Retina Ameliyatı

Retina ameliyatı tıp literatüründeki adıyla vitreoretinal cerrahi, gözün arka duvarını kaplayan ve görme işlevini sağlayan sinir tabakasındaki hasarları onarmak amacıyla uygulanan oldukça hassas bir mikrocerrahi işlemdir. Kalıcı görme kaybı riski taşıyan durumlarda, bozulan anatomik yapıyı yeniden tesis etmek için özel mikroskobik aletler yardımıyla gözün iç boşluğuna müdahale edilir. Görme yetisinin kalitesini korumayı ve göz sağlığını güvence altına almayı hedefleyen bu ileri teknoloji tedavi yaklaşımı, göz arkası dokularının fonksiyonlarını geri kazanmasını sağlar. Dokuların sağlıklı işleyişine dönmesi için uygulanan bu titiz onarım süreci, hastaların görsel yaşam kalitesini doğrudan belirler.

Retina ameliyatı nedir?

Görme sistemimizin nasıl çalıştığını daha iyi kavrayabilmek için gözümüzü bir fotoğraf makinesine benzetebiliriz. Gözümüzün en ön kısmında bulunan saydam kornea tabakası ve hemen arkasındaki doğal lensimiz, bu makinenin objektifi işlevini görür ve dışarıdan gelen ışığı odaklar. Göz küresinin iç duvarını adeta bir duvar kağıdı gibi kaplayan retina tabakası ise fotoğraf makinesinin filmidir. Işığı algılayan milyonlarca özelleşmiş sinir hücresinden oluşan retina, bu görsel verileri elektrik sinyallerine dönüştürerek optik sinir vasıtasıyla beynimize iletir. Retinanın bu yaşamsal işlevini sürdürebilmesi için, beslendiği altındaki damar tabakasına sıkı bir şekilde yapışık kalması beklenir.

Gözümüzün orta boşluğunu dolduran ve küresel şeklin korunmasına yardımcı olan yapıya vitreus adı verilir. Vitreus, gençlik yıllarımızda yumurta akı kıvamında, oldukça yoğun ve şeffaf bir jeldir. Ancak yaşımızın ilerlemesi, miyopi derecemizin yüksek olması veya göze alınan çeşitli darbeler neticesinde bu jelin yapısı zamanla bozulur ve sıvılaşmaya başlar. Sıvılaşan jel büzüşürken, temas halinde olduğu retina tabakasından ayrılmaya çalışır. Bu ayrılma süreci her zaman olağan bir şekilde gerçekleşmeyebilir. Jel, retinayı bazı zayıf noktalardan gereğinden fazla çekerse, retina dokusunda yırtılmalar meydana gelebilir. İşte gözün bu iç dinamiklerinde yaşanan anatomik bozulmalar, cerrahi müdahaleyi zorunlu kılan başlıca süreçlerdir.

Hangi göz hastalıkları ve belirtiler retina ameliyatı gerekliliğine işaret edebilir?

Gözün arka bölümünde gelişen çeşitli hastalıklar, doğrudan görme fonksiyonunu tehdit eder. Bunların başında retina dekolmanı gelir. Retinada oluşan bir yırtıktan sızan göz içi sıvısı, retinanın beslendiği tabakadan ayrılarak kabarmasına yol açar. Tıpkı su alan bir duvar kağıdının yerinden sökülmesi gibi gelişen bu durum acil cerrahi onarım gerektirir. Tedavi geciktiğinde, beslenemeyen sinir hücreleri zarar görür ve görme kaybı kalıcı hale gelebilir.

Şeker hastalığına bağlı gelişen diyabetik retinopati de önemli bir cerrahi nedendir. Uzun yıllar süren ve yeterince kontrol edilemeyen diyabet, göz içindeki ince kılcal damarların yapısını bozar. Bu durum oksijensiz kalan dokuların yeni, ancak çok kırılgan damarlar üretmesine neden olur. Bu anormal damarlar kolayca kanayarak göz boşluğunu kanla doldurabilir veya büzüşen zarlar oluşturarak retinayı yerinden çekebilir. Ayrıca keskin görmemizden sorumlu olan makula (sarı nokta) bölgesinde gelişen delikler veya bu bölgeyi kırıştıran ince zarlar (epiretinal membranlar) da cerrahi ile onarılan diğer yaygın durumlardır.

Bu süreçte hastaların en sık karşılaştığı uyarıcı sinyaller şunlardır:

• Işık çakmaları
• Siyah noktalar
• Uçuşan cisimler
• Kurum yağması
• Örümcek ağı görüntüleri
• Görme alanında daralma
• Perde inme hissi

Retina ameliyatı kararı alınmadan önce hastalarımıza hangi tetkikler uygulanır?

Cerrahi başarının temel anahtarı, müdahale öncesinde gözün arka kısmının çok detaylı bir şekilde haritalandırılmasıdır. Bu amaçla öncelikle göz bebekleri özel damlalarla genişletilir. Hekimler, biyomikroskopik mercekler kullanarak retinanın en uç noktalarına kadar uzanan geniş kapsamlı bir göz dibi muayenesi yapar. Bu muayene sırasında en ufak bir yırtığın veya zayıf alanın bile atlanmaması hedeflenir.

Görme merkezi olan makulayı ilgilendiren hastalıklarda, Optik Koherens Tomografi (OKT) adı verilen ileri teknoloji görüntüleme yöntemi kullanılır. Radyasyon içermeyen ve ışık dalgalarıyla çalışan bu yöntem retinanın mikroskobik düzeydeki katmanlarını kesitler halinde gösterir. Deliklerin çapı, zarların kalınlığı ve sıvı birikimleri bu sayede milimetrenin binde biri hassasiyetinde ölçülebilir. Eğer gözün içinde yoğun bir kanama varsa ve ışıkla gözün arkası görülemiyorsa, ses dalgaları ile çalışan göz ultrasonu devreye girer. Ultrason, kanamanın arkasında retinanın durumunu ve çekinti yapan bantları haritalayarak cerrahi stratejinin belirlenmesine yardımcı olur.

Günümüzde en sık uygulanan retina ameliyatı yöntemi olan vitrektomi nasıl yapılır?

Pars plana vitrektomi, güncel göz cerrahisinde en sık başvurulan kapalı sistem ameliyat tekniğidir. İşlemin temel amacı, göz içindeki bozulan vitreus jelini ve görmeyi engelleyen dokuları çok ince mikrocerrahi aletlerle temizlemektir. Modern uygulamalarda, dikiş gerektirmeyen ve sadece milimetrenin kesirleri kadar ince (23, 25 veya 27 gauge) giriş yolları kullanılarak göz içine ulaşılır. Gözün beyaz kısmından içeriye genellikle üç adet ince tüp yerleştirilir. Bu tüplerden biri gözün sönmemesi için sürekli sıvı verirken, diğeri karanlık göz içini aydınlatan bir fiberoptik ışık kaynağıdır. Üçüncü tüpten ise dakikada binlerce kesi yapabilen ve aynı zamanda dokuyu vakumlayarak temizleyen cihazlar ilerletilir.

Operasyon sırasında, şeffaf jeli daha iyi görebilmek için bazen özel doku boyaları kullanılır ve jel dikkatlice temizlenir. Eğer retina yerinden ayrılmışsa, ağır sıvı adı verilen özel maddeler göz içine verilerek retina nazikçe eski yatağına doğru ütülenir ve altındaki sıvı dışarı atılır. Makula deliklerinde ise, retinanın en üstündeki çok ince bir zar yapısı, mikroskobik cımbızlarla dikkatlice soyulur. Retina yerine oturduktan sonra, dokuların birbirine kaynaması ve bir daha sıvı sızdırmaması için yırtık çevresine göz içinden lazer atışları yapılır. İşlem bitiminde açılan ince girişler genellikle kendiliğinden kapanır ve dikiş atmaya gerek duyulmayabilir.

Skleral çökertme adı verilen retina ameliyatı tekniği hangi durumlarda tercih edilir?

Vitrektomi yönteminin aksine, gözün içine girilmeden tamamen dışarıdan uygulanan bir diğer tedavi seçeneği skleral çökertme cerrahisidir. Bu yöntemde amaç çekinti yapan jeli içeriden temizlemek yerine, gözün dış duvarını içeriye doğru çökerterek retinanın yırtık bölgesindeki gerilimi azaltmaktır. İşlem sırasında, gözün beyaz tabakası olan skleranın üzerine esnek silikon bantlar veya süngerler özel dikişlerle sabitlenir. Bu bantlar, göz küresini dışarıdan hafifçe sıkarak iç kısımda bir tepecik oluşturur. Bu çöküntü yırtığın tam altına denk getirildiğinde, vitreusun çekme kuvveti nötralize edilir ve retina eski konumuna yerleşir.

Yırtık bölgesini kalıcı olarak mühürlemek için dışarıdan dondurma işlemi (kriyoterapi) uygulanabilir ve retinanın altında biriken sıvı, açılan küçük bir delikten dışarı boşaltılır. Skleral çökertme yönteminin en büyük avantajı, gözün iç dengesine çok fazla müdahale edilmemesidir. Bu sayede enfeksiyon riski daha düşüktür ve hastanın kendi doğal merceğinde katarakt gelişimi tetiklenmez. Özellikle jeli tam sıvılaşmamış genç hastalarda ve gözün alt kısımlarındaki yırtıklarda oldukça başarılı bir seçenek olarak değerlendirilir.

Gazla tedavi olarak bilinen pnömatik retinopeksi bir retina ameliyatı alternatifi midir?

Pnömatik retinopeksi, bazı uygun olgularda daha az girişimsel bir seçenek olarak sunulabilen bir tedavi yöntemidir. Ameliyathane ortamında uygulanan bu doku koruyucu işlem genellikle gözün sadece üst yarı kısmında yerleşmiş ve karmaşık hale gelmemiş tekil yırtıklarda tercih edilebilir. Uygulama sırasında, gözün içine doğru özel bir gaz kabarcığı enjekte edilir.

Bu işlemdeki mantık, suyun içindeki bir hava balonunun her zaman yukarı doğru hareket etmesi prensibine dayanır. Hasta, hekimin belirlediği şekilde başını konumlandırdığında, gaz kabarcığı yükselerek gözün içinden yırtığın ağzını bir tıpa gibi kapatır. Sıvı geçişi durdurulduğunda, gözün kendi fizyolojik pompaları retinanın altında kalmış olan sıvıyı emerek dokuyu yatağına yapıştırır. Doku yerine oturduktan sonra, çevresine lazer tedavisi uygulanarak kalıcı yapışma sağlanır. Yerçekimi nedeniyle alt kısımdaki yırtıklarda etkisiz kalması ve hastanın çok sıkı bir pozisyon kuralına uymak zorunda olması, bu yöntemin sınırlayıcı özellikleridir.

Katarakt problemi olan hastalarda retina ameliyatı süreci nasıl planlanır?

Özellikle belirli bir yaşın üzerindeki hastalarda uygulanan kapalı sistem vitrektomi ameliyatları, gözün içindeki beslenme ve oksijenlenme dinamiklerini değiştirdiği için, ameliyattan bir süre sonra katarakt gelişimini hızlandırabilir. Hastanın ameliyat öncesinde zaten var olan bir kataraktı bulunuyorsa veya ileri yaş grubunda katarakt gelişme ihtimali yüksekse, hekimler genellikle her iki cerrahiyi aynı seansta birleştirmeyi planlar. Bu birleşik cerrahiye kombine fakovitrektomi adı verilir.

Aynı seansta hem kataraktın alınması hem de retinanın onarılması, hastayı ileride yaşayacağı ikinci bir ameliyat sürecinden korur. Cerrah açısından da bu birleşik işlemin büyük faydası vardır. Bulanıklaşmış merceğin alınarak yerine şeffaf yapay merceğin takılması, operasyon sırasında gözün arkasının çok daha net ve aydınlık görünmesini sağlar. Bu net görüntü altında, retinanın periferik alanlarındaki ince milimetrik temizlik işlemleri çok daha kontrollü bir şekilde yürütülebilir.

Retina ameliyatı sırasında göz içine yerleştirilen destek maddelerinin görevleri nelerdir?

Vitrektomi ameliyatında gözün doğal jeli temizlendikten sonra, işlem sonunda gözün içini dolduracak ve iyileşme sürecinde retinayı yerinde tutacak destekleyici maddelere ihtiyaç duyulur. Bu maddelere tıpta göz içi tamponadları denir. Lazerlenen veya dondurulan alanların tamamen iyileşmesi ve kaynaması zaman alır. Bu süre zarfında retinayı içeriden bir bandaj gibi destekleyen tamponadlar, cerrahinin başarısında büyük rol oynar.

Bu cerrahilerde sıklıkla başvurduğumuz başlıca tamponad maddeleri şunlardır:

• Steril hava
• Kükürt hekzaflorür
• Perfloropropan
• Silikon yağı

Steril hava, gözde en kısa süre kalan maddedir ve genellikle hafif vakalarda tercih edilir; birkaç gün içinde vücut tarafından emilir. Tıbbi gazlar olan kükürt hekzaflorür ve perfloropropan ise daha uzun süreli destek sağlar. Bu gazların en önemli özelliği, göz içine verildikten sonra genleşerek hacimlerini büyütmeleri ve geniş bir yüzey alanı oluşturmalarıdır. İlk gazın etkisi birkaç haftada sonlanırken, diğerinin gözde kalma süresi ayları bulabilir ve görevlerini tamamladıklarında kendiliğinden emilerek yerlerini doğal göz sıvısına bırakırlar. Çok daha karmaşık vakalarda, dev yırtıklarda veya hastanın pozisyon veremeyeceği durumlarda silikon yağı kullanılır. Silikon genleşmez ve emilmez, kalıcı bir destek sağlar. Ancak görevini tamamladığında, genellikle birkaç ay sonra, ikinci bir operasyonla gözden tahliye edilmesi gerekir. Geciktirildiğinde küçük damlacıklara ayrılarak göz tansiyonu riskini artırabilir.

Retina ameliyatı esnasında hastalar ağrı duyar mı ve hangi anestezi türleri kullanılır?

Göz cerrahilerinde hastanın ağrı hissetmemesi kadar, cerrahi saha olan göz küresinin mikroskop altında tamamen hareketsiz kalması da büyük bir güvenlik unsurudur. Modern retina ameliyatlarında bu konfor, çoğunlukla lokal anestezi yöntemleriyle sağlanır. Günümüzde sıkça tercih edilen subtenon anestezi tekniğinde, gözün arkasına körlemesine iğne batırılmaz. Bunun yerine, gözün dış yüzeyindeki zarın hemen altına künt ve dokuya zarar vermeyen kanüllerle girilerek anestezik solüsyon verilir. Bu ilaç, doku aralıklarından yayılarak hem ağrı duyusunu ortadan kaldırır hem de göz kaslarını geçici olarak dondurarak hareketsizliği sağlar.

Çocuk hastalarda, operasyon endişesi çok yüksek olan kişilerde veya oldukça uzun sürmesi öngörülen vakalarda genel anestezi tercih edilebilir. Ancak retina ameliyatlarında genel anestezi uygulamasının çok önemli bir detayı bulunur. Eğer ameliyat sırasında göz içine destekleyici bir gaz verilmişse veya hastanın gözünde daha önceki bir ameliyattan kalma gaz mevcutsa, anestezi protokolünde gülme gazı olarak da bilinen nitröz oksit gazının kullanılmaması hayati bir önem taşır. Nitröz oksit kanda hızla çözünerek gözdeki baloncuğun içine dolar ve baloncuğu saniyeler içinde aniden şişirir. Bu aşırı hacim artışı göz içi basıncını tehlikeli seviyelere çıkararak göz damarlarının kapanmasına ve kalıcı görme hasarına yol açabileceği için, anestezi uzmanı bu konuda her zaman uyarılır.

Retina ameliyatı sonrasında hastaların uyması gereken yatış pozisyonları neden önemlidir?

Ameliyat bittikten sonra gözün içine yerleştirilen gazın veya silikon yağının işlevini yerine getirebilmesi, hastanın evdeki yatış pozisyonuyla doğrudan ilişkilidir. Bu maddelerin ağırlığı gözün kendi doğal sıvısından daha hafiftir ve tıpkı sudaki bir hava kabarcığı gibi hep en üst noktaya doğru yüzme eğilimi gösterirler. Hastanın görevi, hekimin yönlendirdiği açıyla başını konumlandırarak, bu yükselen kabarcığın tam da onarılan yırtığın veya deliğin üzerine denk gelmesini sağlamaktır.

Ameliyat edilen bölgenin konumuna göre hastalardan istenebilecek başlıca pozisyonlar şunlardır:

• Yüzüstü pozisyon
• Sağ yan yatış
• Sol yan yatış
• Yarı oturur pozisyon
• Baş aşağı pozisyon

Örneğin onarılan alan gözün arka merkezindeki makula bölgesi ise, kabarcığın oraya baskı yapabilmesi için hastanın genellikle birkaç gün boyunca yüzüstü, yani yere bakacak şekilde durması gerekir. Yırtıklar yan taraflardaysa, ilgili tarafa doğru yan yatış verilir. Eğer hasta bu pozisyon disiplinine uymaz ve sırtüstü yatarsa, gaz kabarcığı öne doğru hareket eder, arkadaki yırtık açıkta kalır ve doku aralığına tekrar sıvı girerek dekolman sürecinin nüksetmesine neden olabilir.

Retina ameliyatı sonrası gözünde gaz bulunan hastaların seyahat kısıtlamaları nelerdir?

Gözüne genişleyebilen tıbbi gaz enjekte edilen hastaların, bu gaz vücuttan tamamen emilene kadar dikkat etmeleri gereken kritik bir konu uçuş ve yükseklik kısıtlamalarıdır. Uçak yolculukları sırasında, kabin içindeki hava basıncı deniz seviyesine göre belirgin şekilde düşer. Dış basıncın azalması, fizik kuralları gereği gözün içindeki kapalı gaz baloncuğunun aniden genişlemesine ve hacminin artmasına sebep olur.

Göz küresi dışarıya doğru esneyemeyen kapalı bir yapı olduğu için, içerideki bu genişleme göz tansiyonunda ani ve dramatik bir artış yaratır. Bu kriz hali, ana görme sinirini ve gözü besleyen atardamarları sıkıştırarak oksijen akışını durdurabilir. Uçak yolculuğunun yanı sıra yüksek rakımlı dağ geçitlerinden araçla geçmek veya hızlı irtifa değişiklikleri içeren kara yolu seyahatleri de benzer bir risk barındırır. Hastalar, gaz türüne göre haftalar sürebilen emilim süreci tamamlanana kadar yüksek rakımlı ortamlardan kaçınmalıdır.

Retina ameliyatı sonrasındaki iyileşme döneminde göz bakımı nasıl yapılmalıdır?

Ameliyattan sonraki ilk günlerde hastalar gözlerinin beyaz kısmında yaygın kızarıklıklar ve kanlanmalar fark edebilir. Bu tablo giriş alanlarındaki ince yüzeyel damarların çatlamasından kaynaklanan doğal bir iyileşme sürecidir ve zamanla vücut tarafından emilerek kaybolur. İyileşme periyodunda temel hedef, doku onarımını desteklemek ve gözü dış kaynaklı enfeksiyonlardan korumaktır. Reçete edilen antibiyotikli ve doku iyileştirici damlalar, belirtilen sıklıkta ve hijyen kurallarına dikkat edilerek damlatılmalıdır.

Ameliyat sonrası erken dönemde hastaların kaçınması gereken başlıca durumlar şunlardır:

• Gözü ovuşturmak
• Musluk suyu teması
• Ağır fiziksel egzersiz
• Tozlu ortamlar
• Göz makyajı

Özellikle ilk haftalarda duş alırken göze su kaçırılmaması, baş bölgesinin arkaya eğilerek dikkatlice yıkanması önerilir. Göz tansiyonunda yaşanabilecek olası dalgalanmalar hekim tarafından düzenli kontrollerde izlenir ve gerekli görülürse tansiyon dengeleyici ek damlalar tedaviye eklenebilir.

Cerrahi bir retina ameliyatı sonrasında görme kalitesi hangi faktörlere bağlıdır?

Modern görüntüleme sistemlerinin ve gelişmiş teknolojik aletlerin sunduğu imkanlarla, retina ameliyatlarında anatomik bütünlüğün sağlanması hedefine büyük oranda ulaşılabilmektedir. Retinanın yırtıklarının kapatılması ve dokunun yatağına yatıştırılması konusunda çoğu olguda başarılı sonuçlar elde edilir. Makula delikleri de zar soyma işlemleri sayesinde büyük ölçüde kapatılabilmektedir.

Ancak gözün anatomik olarak düzeltilmesi, her zaman eski görme keskinliğinin geri döneceği anlamına gelmeyebilir. Ameliyat sonrasında elde edilecek fonksiyonel görme başarısını belirleyen en önemli faktör, müdahale öncesinde görme merkezinin ne kadar süreyle yerinden ayrılmış ve oksijensiz kalmış olduğudur. Işığı algılayan hassas hücreler, beslenme kaybına karşı oldukça kırılgandır. Bu nedenle şikayetler başladığı andan itibaren en kısa sürede bir uzmana başvurularak doğru tedaviye yönlendirilmek, doku hasarını minimumda tutmak ve görsel kazanımı desteklemek adına alınabilecek en önemli önlemdir.