Netzhautoperation

Die Netzhautoperation, in der medizinischen Literatur als vitreoretinale Chirurgie bezeichnet, ist ein äußerst präziser mikrochirurgischer Eingriff zur Reparatur von Schäden an der Nervenschicht, die die hintere Augenwand auskleidet und für die Sehfunktion verantwortlich ist. Bei Erkrankungen mit dem Risiko eines dauerhaften Sehverlusts wird mithilfe spezieller mikroskopischer Instrumente in den Innenraum des Auges eingegriffen, um die gestörte anatomische Struktur wiederherzustellen. Dieser hochmoderne Behandlungsansatz, der darauf abzielt, die Qualität des Sehvermögens zu erhalten und die Augengesundheit zu schützen, ermöglicht es den Geweben im hinteren Augenabschnitt, ihre Funktionen wiederzuerlangen. Dieser sorgfältige Reparaturprozess, der zur Wiederherstellung der gesunden Funktion der Gewebe durchgeführt wird, bestimmt unmittelbar die visuelle Lebensqualität der Patienten.

Was ist eine Netzhautoperation?

Um besser zu verstehen, wie unser Sehsystem funktioniert, können wir unser Auge mit einer Kamera vergleichen. Die transparente Hornhaut an der Vorderseite des Auges und unsere natürliche Linse direkt dahinter übernehmen die Funktion des Objektivs dieser Kamera und bündeln das von außen einfallende Licht. Die Netzhaut, die die Innenwand des Augapfels wie eine Tapete auskleidet, entspricht hingegen dem Film der Kamera. Die Netzhaut besteht aus Millionen spezialisierter Nervenzellen, die Licht wahrnehmen, diese visuellen Informationen in elektrische Signale umwandeln und sie über den Sehnerv an unser Gehirn weiterleiten. Damit die Netzhaut diese lebenswichtige Funktion aufrechterhalten kann, muss sie fest an der darunterliegenden Gefäßschicht haften bleiben, von der sie mit Nährstoffen versorgt wird.

Die Struktur, die den mittleren Innenraum unseres Auges ausfüllt und zur Erhaltung seiner kugelförmigen Gestalt beiträgt, wird Glaskörper genannt. In jungen Jahren ist der Glaskörper ein sehr dichter und transparenter Gelkörper mit einer Konsistenz ähnlich wie Eiweiß. Mit zunehmendem Alter, bei starker Kurzsichtigkeit oder infolge verschiedener Verletzungen des Auges verändert sich die Struktur dieses Gels jedoch im Laufe der Zeit und beginnt sich zu verflüssigen. Während sich das verflüssigte Gel zusammenzieht, versucht es sich von der Netzhaut zu lösen, mit der es in Kontakt steht. Dieser Ablösungsprozess verläuft nicht immer auf normale Weise. Wenn das Gel an bestimmten Schwachstellen zu stark an der Netzhaut zieht, können Risse im Netzhautgewebe entstehen. Diese anatomischen Veränderungen in der inneren Dynamik des Auges gehören zu den wichtigsten Prozessen, die einen chirurgischen Eingriff notwendig machen.

Welche Augenerkrankungen und Symptome können auf die Notwendigkeit einer Netzhautoperation hinweisen?

Verschiedene Erkrankungen, die sich im hinteren Augenabschnitt entwickeln, bedrohen unmittelbar die Sehfunktion. Dazu gehört vor allem die Netzhautablösung. Augenflüssigkeit, die durch einen Riss in der Netzhaut eindringt, führt dazu, dass sich die Netzhaut von der versorgenden Schicht ablöst und sich anhebt. Dieser Zustand entwickelt sich ähnlich wie eine Tapete, die sich nach Wassereintritt von der Wand löst, und erfordert eine dringende chirurgische Reparatur. Wird die Behandlung verzögert, werden die nicht mehr ausreichend versorgten Nervenzellen geschädigt und der Sehverlust kann dauerhaft werden.

Auch die durch Diabetes verursachte diabetische Retinopathie ist eine wichtige chirurgische Ursache. Ein über viele Jahre bestehender und unzureichend eingestellter Diabetes schädigt die Struktur der feinen Kapillargefäße im Auge. Dadurch bilden die unter Sauerstoffmangel leidenden Gewebe neue, jedoch äußerst fragile Gefäße. Diese abnormalen Gefäße können leicht bluten und den Augeninnenraum mit Blut füllen oder schrumpfende Membranen bilden, die die Netzhaut aus ihrer Position ziehen. Darüber hinaus gehören Löcher im Bereich der Makula (gelber Fleck), die für unser scharfes Sehen verantwortlich ist, oder dünne Membranen, die diesen Bereich verziehen (epiretinale Membranen), ebenfalls zu den häufigen Erkrankungen, die chirurgisch behandelt werden.

Zu den häufigsten Warnzeichen, die Patienten in diesem Prozess bemerken, gehören:

• Lichtblitze
• Schwarze Punkte
• Fliegende Punkte
• Rußregen
• Spinnennetzartige Bilder
• Einengung des Gesichtsfeldes
• Gefühl eines herabsinkenden Vorhangs

Welche Untersuchungen werden bei unseren Patienten durchgeführt, bevor die Entscheidung zu einer Netzhautoperation getroffen wird?

Der grundlegende Schlüssel zum chirurgischen Erfolg ist eine sehr detaillierte Kartierung des hinteren Augenabschnitts vor dem Eingriff. Zu diesem Zweck werden zunächst die Pupillen mit speziellen Tropfen erweitert. Ärzte führen mithilfe biomikroskopischer Linsen eine umfassende Augenhintergrunduntersuchung durch, die bis zu den äußersten Bereichen der Netzhaut reicht. Während dieser Untersuchung soll selbst der kleinste Riss oder die kleinste Schwachstelle nicht übersehen werden.

Bei Erkrankungen, die die Makula als Sehzentrum betreffen, wird eine moderne Bildgebungsmethode namens Optische Kohärenztomographie (OCT) eingesetzt. Diese Methode arbeitet ohne Strahlung und mit Lichtwellen und stellt die mikroskopischen Schichten der Netzhaut in Schnittbildern dar. Auf diese Weise können der Durchmesser von Löchern, die Dicke von Membranen und Flüssigkeitsansammlungen mit einer Genauigkeit von einem Tausendstel Millimeter gemessen werden. Wenn eine starke Blutung im Auge vorliegt und der Augenhintergrund mit Licht nicht eingesehen werden kann, kommt die mit Schallwellen arbeitende Augenultraschalluntersuchung zum Einsatz. Der Ultraschall hilft bei der Festlegung der chirurgischen Strategie, indem er den Zustand der Netzhaut und die Zugstränge hinter der Blutung darstellt.

Wie wird die heute am häufigsten durchgeführte Netzhautoperation, die Vitrektomie, durchgeführt?

Die Pars-plana-Vitrektomie ist die in der modernen Augenchirurgie am häufigsten eingesetzte geschlossene Operationstechnik. Das Hauptziel des Eingriffs besteht darin, das veränderte Glaskörpergel und sehbehindernde Gewebe im Auge mit sehr feinen mikrochirurgischen Instrumenten zu entfernen. Bei modernen Verfahren wird das Augeninnere über Zugänge erreicht, die keine Nähte erfordern und nur Bruchteile eines Millimeters dünn sind (23, 25 oder 27 Gauge). In der Regel werden drei dünne Röhrchen durch den weißen Teil des Auges eingeführt. Eines dieser Röhrchen führt kontinuierlich Flüssigkeit zu, damit das Auge nicht kollabiert, ein weiteres ist eine faseroptische Lichtquelle zur Ausleuchtung des dunklen Augeninneren, und durch das dritte werden Instrumente eingeführt, die Tausende Schnitte pro Minute durchführen und gleichzeitig Gewebe absaugen und entfernen können.

Während der Operation können manchmal spezielle Gewebefarbstoffe verwendet werden, um das transparente Gel besser sichtbar zu machen, und das Gel wird sorgfältig entfernt. Wenn sich die Netzhaut abgelöst hat, werden spezielle Substanzen, sogenannte schwere Flüssigkeiten, in das Auge eingebracht, um die Netzhaut sanft wieder an ihre ursprüngliche Position anzulegen und die darunterliegende Flüssigkeit zu entfernen. Bei Makulalöchern wird eine sehr dünne Membran auf der obersten Netzhautschicht vorsichtig mit mikroskopischen Pinzetten abgezogen. Nachdem die Netzhaut wieder an ihrem Platz liegt, werden um den Riss herum Laserimpulse von innen aufgebracht, damit die Gewebe miteinander verheilen und künftig keine Flüssigkeit mehr eindringen kann. Am Ende des Eingriffs verschließen sich die feinen Zugänge in der Regel von selbst, sodass möglicherweise keine Nähte erforderlich sind.

In welchen Fällen wird die als sklerale Plombenoperation bezeichnete Netzhautoperation bevorzugt?

Im Gegensatz zur Vitrektomie ist die sklerale Plombenoperation eine weitere Behandlungsmöglichkeit, die vollständig von außen durchgeführt wird, ohne in das Auge einzudringen. Bei dieser Methode besteht das Ziel nicht darin, das ziehende Gel im Augeninneren zu entfernen, sondern die äußere Augenwand nach innen einzudellen und dadurch die Spannung im Bereich des Netzhautrisses zu verringern. Während des Eingriffs werden flexible Silikonbänder oder Schwämmchen mit speziellen Nähten auf der Sklera, der weißen Schicht des Auges, befestigt. Diese Bänder üben von außen einen leichten Druck auf den Augapfel aus und erzeugen im Inneren eine kleine Vorwölbung. Wenn diese Eindellung genau unter dem Riss positioniert wird, wird die Zugkraft des Glaskörpers neutralisiert und die Netzhaut legt sich wieder an ihre ursprüngliche Position an.

Um den Bereich des Risses dauerhaft zu versiegeln, kann von außen eine Kältebehandlung (Kryotherapie) durchgeführt werden, und die unter der Netzhaut angesammelte Flüssigkeit kann über eine kleine Öffnung abgeleitet werden. Der größte Vorteil der skleralen Plombenoperation besteht darin, dass das innere Gleichgewicht des Auges nur in geringem Maß beeinflusst wird. Dadurch ist das Infektionsrisiko geringer und die Entwicklung eines Grauen Stars in der natürlichen Linse des Patienten wird nicht begünstigt. Besonders bei jüngeren Patienten, deren Glaskörper noch nicht vollständig verflüssigt ist, und bei Rissen in den unteren Augenbereichen gilt diese Methode als sehr erfolgreiche Option.

Ist die als Gasbehandlung bekannte pneumatische Retinopexie eine Alternative zur Netzhautoperation?

Die pneumatische Retinopexie ist eine Behandlungsmethode, die in bestimmten geeigneten Fällen als weniger invasives Verfahren angeboten werden kann. Dieser gewebeschonende Eingriff, der im Operationssaal durchgeführt wird, kann in der Regel bei einzelnen, unkomplizierten Rissen bevorzugt werden, die ausschließlich in der oberen Hälfte des Auges liegen. Während des Eingriffs wird eine spezielle Gasblase in das Auge injiziert.

Das Prinzip dieser Behandlung beruht auf der Tatsache, dass eine Luftblase im Wasser stets nach oben steigt. Wenn der Patient seinen Kopf entsprechend den Anweisungen des Arztes positioniert, steigt die Gasblase nach oben und verschließt die Öffnung des Risses von innen wie ein Stopfen. Sobald der Flüssigkeitsdurchtritt gestoppt ist, absorbieren die körpereigenen physiologischen Pumpmechanismen des Auges die unter der Netzhaut verbliebene Flüssigkeit und legen das Gewebe wieder an seine Unterlage an. Nachdem das Gewebe wieder positioniert ist, wird um den Bereich herum eine Laserbehandlung durchgeführt, um eine dauerhafte Haftung zu erreichen. Die Tatsache, dass diese Methode bei Rissen in den unteren Bereichen aufgrund der Schwerkraft unwirksam ist und der Patient eine sehr strenge Positionierungsregel einhalten muss, zählt zu ihren Einschränkungen.

Wie wird der Ablauf einer Netzhautoperation bei Patienten mit Katarakt geplant?

Geschlossene Vitrektomieoperationen, insbesondere bei Patienten ab einem bestimmten Alter, können die Entwicklung eines Grauen Stars nach der Operation beschleunigen, da sie die Ernährungs- und Sauerstoffdynamik im Auge verändern. Wenn bereits vor der Operation eine Katarakt besteht oder bei älteren Patienten ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Grauen Stars vorliegt, planen Ärzte in der Regel, beide Eingriffe in derselben Sitzung miteinander zu kombinieren. Diese kombinierte Operation wird als kombinierte Phakovitrektomie bezeichnet.

Die Entfernung des Grauen Stars und die Reparatur der Netzhaut in derselben Sitzung schützt den Patienten vor einer später notwendigen zweiten Operation. Auch für den Chirurgen bietet dieser kombinierte Eingriff einen großen Vorteil. Durch die Entfernung der eingetrübten Linse und den Ersatz durch eine klare Kunstlinse kann der hintere Augenabschnitt während der Operation wesentlich klarer und heller dargestellt werden. Unter dieser klaren Sicht können die feinen, millimetergenauen Reinigungsmaßnahmen an den peripheren Bereichen der Netzhaut wesentlich kontrollierter durchgeführt werden.

Welche Aufgaben haben die während einer Netzhautoperation in das Auge eingebrachten Stützsubstanzen?

Nachdem bei einer Vitrektomie das natürliche Gel des Auges entfernt wurde, werden am Ende des Eingriffs unterstützende Substanzen benötigt, die das Augeninnere ausfüllen und die Netzhaut während des Heilungsprozesses an ihrem Platz halten. Diese Substanzen werden in der Medizin als intraokulare Tamponaden bezeichnet. Die mit Laser oder Kälte behandelten Bereiche benötigen Zeit, um vollständig zu verheilen und miteinander zu verkleben. Während dieser Zeit spielen Tamponaden, die die Netzhaut von innen wie ein Verband stützen, eine wichtige Rolle für den Erfolg der Operation.

Zu den wichtigsten Tamponademitteln, die bei diesen Operationen häufig eingesetzt werden, gehören:

• Sterile Luft
• Schwefelhexafluorid
• Perfluorpropan
• Silikonöl

Sterile Luft verbleibt am kürzesten im Auge und wird in der Regel bei leichteren Fällen bevorzugt; sie wird innerhalb weniger Tage vom Körper aufgenommen. Die medizinischen Gase Schwefelhexafluorid und Perfluorpropan sorgen hingegen für eine länger anhaltende Unterstützung. Die wichtigste Eigenschaft dieser Gase besteht darin, dass sie sich nach dem Einbringen in das Auge ausdehnen, ihr Volumen vergrößern und dadurch eine große Oberfläche bilden. Während die Wirkung des ersten Gases nach einigen Wochen endet, kann das andere mehrere Monate im Auge verbleiben; nach Erfüllung ihrer Aufgabe werden sie von selbst resorbiert und durch die natürliche Augenflüssigkeit ersetzt. Bei deutlich komplexeren Fällen, sehr großen Rissen oder wenn der Patient keine bestimmte Position einhalten kann, wird Silikonöl verwendet. Silikon dehnt sich nicht aus und wird nicht resorbiert, sondern bietet eine dauerhafte Unterstützung. Nach Abschluss seiner Aufgabe muss es jedoch in der Regel nach einigen Monaten durch eine zweite Operation aus dem Auge entfernt werden. Wird dies verzögert, kann es sich in kleine Tröpfchen aufteilen und das Risiko eines erhöhten Augeninnendrucks steigern.

Empfinden Patienten während einer Netzhautoperation Schmerzen und welche Anästhesiearten werden verwendet?

In der Augenchirurgie ist es nicht nur wichtig, dass der Patient keine Schmerzen verspürt, sondern auch, dass der Augapfel als Operationsgebiet unter dem Mikroskop vollständig unbeweglich bleibt, was einen wesentlichen Sicherheitsfaktor darstellt. Bei modernen Netzhautoperationen wird dieser Komfort meist durch lokale Anästhesieverfahren gewährleistet. Bei der heute häufig bevorzugten Sub-Tenon-Anästhesie wird keine Nadel blind hinter das Auge gestochen. Stattdessen wird die Anästhesielösung mit stumpfen, gewebeschonenden Kanülen direkt unter die Membran an der äußeren Augenoberfläche eingebracht. Dieses Medikament verteilt sich in den Gewebespalten, schaltet sowohl das Schmerzempfinden aus als auch die Augenmuskeln vorübergehend aus, wodurch die erforderliche Bewegungslosigkeit erreicht wird.

Bei Kindern, Personen mit sehr starker Operationsangst oder bei Fällen, die voraussichtlich sehr lange dauern, kann eine Vollnarkose bevorzugt werden. Bei der Vollnarkose im Rahmen von Netzhautoperationen gibt es jedoch einen sehr wichtigen Punkt. Wenn während der Operation ein unterstützendes Gas in das Auge eingebracht wurde oder sich noch Gas aus einer früheren Operation im Auge des Patienten befindet, darf im Anästhesieprotokoll kein Distickstoffmonoxid, auch Lachgas genannt, verwendet werden. Distickstoffmonoxid löst sich schnell im Blut, dringt in die Gasblase im Auge ein und lässt sie innerhalb von Sekunden stark anschwellen. Da diese übermäßige Volumenzunahme den Augeninnendruck auf gefährliche Werte erhöhen, die Blutgefäße des Auges verschließen und zu dauerhaften Sehschäden führen kann, wird der Anästhesist stets auf diesen Umstand hingewiesen.

Warum sind die vorgeschriebenen Liegepositionen nach einer Netzhautoperation wichtig?

Ob das nach der Operation in das Auge eingebrachte Gas oder Silikonöl seine Funktion erfüllen kann, hängt unmittelbar von der Liegeposition des Patienten zu Hause ab. Diese Substanzen sind leichter als die natürliche Augenflüssigkeit und haben wie eine Luftblase im Wasser stets die Tendenz, zum höchsten Punkt aufzusteigen. Die Aufgabe des Patienten besteht darin, den Kopf in dem vom Arzt vorgegebenen Winkel zu positionieren, damit sich die aufsteigende Blase genau über dem reparierten Riss oder Loch befindet.

Je nach Lage des operierten Bereichs können folgende Positionen verlangt werden:

• Bauchlage
• Rechtsseitige Liegeposition
• Linksseitige Liegeposition
• Halbsitzende Position
• Kopftieflage

Wenn sich der reparierte Bereich beispielsweise in der Makularegion im hinteren Zentrum des Auges befindet, muss der Patient in der Regel mehrere Tage lang in Bauchlage bleiben und zum Boden schauen, damit die Blase Druck auf diesen Bereich ausüben kann. Befinden sich die Risse an den Seiten, wird eine seitliche Liegeposition auf der entsprechenden Seite angeordnet. Wenn der Patient diese Positionierungsregel nicht einhält und auf dem Rücken liegt, bewegt sich die Gasblase nach vorne, der Riss im hinteren Bereich bleibt unbedeckt und Flüssigkeit kann erneut in den Gewebespalt eindringen, wodurch es zu einem Wiederauftreten der Netzhautablösung kommen kann.

Welche Reisebeschränkungen gelten für Patienten, die nach einer Netzhautoperation Gas im Auge haben?

Patienten, denen ein expandierbares medizinisches Gas in das Auge injiziert wurde, müssen bis zur vollständigen Resorption dieses Gases durch den Körper besonders auf Flug- und Höhenbeschränkungen achten. Während eines Fluges sinkt der Luftdruck in der Kabine im Vergleich zum Meeresspiegel deutlich ab. Nach den Gesetzen der Physik führt der geringere Außendruck dazu, dass sich die geschlossene Gasblase im Auge plötzlich ausdehnt und ihr Volumen vergrößert.

Da der Augapfel eine geschlossene Struktur ist, die sich nicht nach außen ausdehnen kann, führt diese Ausdehnung im Inneren zu einem plötzlichen und starken Anstieg des Augeninnendrucks. Dieser kritische Zustand kann den Hauptsehnerv und die das Auge versorgenden Arterien zusammendrücken und dadurch die Sauerstoffversorgung unterbrechen. Neben Flugreisen bergen auch Fahrten über hoch gelegene Gebirgspässe oder Straßenreisen mit schnellen Höhenänderungen ein ähnliches Risiko. Patienten sollten hoch gelegene Regionen meiden, bis der Resorptionsprozess, der je nach Gasart mehrere Wochen dauern kann, vollständig abgeschlossen ist.

Wie sollte die Augenpflege während der Erholungsphase nach einer Netzhautoperation erfolgen?

In den ersten Tagen nach der Operation können Patienten großflächige Rötungen und Blutunterlaufungen im weißen Teil des Auges bemerken. Dieses Erscheinungsbild entsteht durch das Einreißen feiner oberflächlicher Gefäße an den Zugangsstellen und ist ein natürlicher Bestandteil des Heilungsprozesses; es wird im Laufe der Zeit vom Körper resorbiert und verschwindet. Das Hauptziel während der Heilungsphase besteht darin, die Gewebereparatur zu unterstützen und das Auge vor Infektionen von außen zu schützen. Die verordneten antibiotischen und wundheilungsfördernden Augentropfen sollten in der angegebenen Häufigkeit und unter Beachtung der Hygieneregeln angewendet werden.

Zu den wichtigsten Situationen, die Patienten in der frühen postoperativen Phase vermeiden sollten, gehören:

• Reiben des Auges
• Kontakt mit Leitungswasser
• Schwere körperliche Belastung
• Staubige Umgebungen
• Augen-Make-up

Insbesondere in den ersten Wochen wird empfohlen, beim Duschen darauf zu achten, dass kein Wasser in das Auge gelangt, und den Kopfbereich vorsichtig nach hinten geneigt zu waschen. Mögliche Schwankungen des Augeninnendrucks werden vom Arzt bei regelmäßigen Kontrollen überwacht, und falls erforderlich, können zusätzliche drucksenkende Tropfen in die Behandlung aufgenommen werden.

Von welchen Faktoren hängt die Sehqualität nach einer chirurgischen Netzhautoperation ab?

Mit den Möglichkeiten moderner Bildgebungssysteme und fortschrittlicher technischer Instrumente kann das Ziel der Wiederherstellung der anatomischen Integrität bei Netzhautoperationen in hohem Maß erreicht werden. In den meisten Fällen werden erfolgreiche Ergebnisse bei der Verschließung von Netzhautrissen und der Wiederanlagerung des Gewebes an seine Unterlage erzielt. Auch Makulalöcher können durch Membran-Peeling-Verfahren weitgehend geschlossen werden.

Die anatomische Korrektur des Auges bedeutet jedoch nicht immer, dass die frühere Sehschärfe vollständig zurückkehrt. Der wichtigste Faktor, der den funktionellen Seherfolg nach der Operation bestimmt, ist die Dauer, während der das Sehzentrum vor dem Eingriff abgelöst und von der Sauerstoffversorgung abgeschnitten war. Die lichtempfindlichen Zellen reagieren äußerst empfindlich auf einen Verlust ihrer Versorgung. Daher ist es eine der wichtigsten Maßnahmen, nach Beginn der Beschwerden möglichst rasch einen Facharzt aufzusuchen und der richtigen Behandlung zugeführt zu werden, um Gewebeschäden möglichst gering zu halten und die visuelle Erholung zu unterstützen.