Chirurgie de la rétine

La chirurgie de la rétine, appelée chirurgie vitréorétinienne dans la littérature médicale, est une intervention microchirurgicale extrêmement délicate réalisée afin de réparer les lésions de la couche nerveuse qui tapisse la paroi postérieure de l’œil et assure la fonction visuelle. Dans les situations présentant un risque de perte visuelle permanente, une intervention est réalisée dans la cavité interne de l’œil à l’aide d’instruments microscopiques spéciaux afin de restaurer la structure anatomique altérée. Cette approche thérapeutique de haute technologie, qui vise à préserver la qualité de la vision et à protéger la santé oculaire, permet aux tissus situés à l’arrière de l’œil de retrouver leurs fonctions. Ce processus de réparation méticuleux, appliqué afin de rétablir le fonctionnement sain des tissus, détermine directement la qualité de vie visuelle des patients.

Qu’est-ce que la chirurgie de la rétine ?

Afin de mieux comprendre le fonctionnement de notre système visuel, nous pouvons comparer notre œil à un appareil photo. La couche transparente de la cornée située à l’avant de l’œil ainsi que notre cristallin naturel placé juste derrière jouent le rôle de l’objectif de cet appareil et focalisent la lumière provenant de l’extérieur. La rétine, qui tapisse la paroi interne du globe oculaire comme un papier peint, correspond quant à elle à la pellicule de l’appareil photo. Composée de millions de cellules nerveuses spécialisées capables de percevoir la lumière, la rétine transforme ces données visuelles en signaux électriques et les transmet à notre cerveau par l’intermédiaire du nerf optique. Pour que la rétine puisse continuer à assurer cette fonction vitale, elle doit rester fermement attachée à la couche vasculaire située en dessous, dont elle reçoit sa nutrition.

La structure qui remplit la cavité centrale de notre œil et contribue au maintien de sa forme sphérique est appelée vitré. Pendant la jeunesse, le vitré est un gel très dense et transparent, dont la consistance ressemble à celle du blanc d’œuf. Cependant, avec l’avancée en âge, en présence d’une forte myopie ou à la suite de différents traumatismes subis par l’œil, la structure de ce gel se détériore progressivement et commence à se liquéfier. En se rétractant, le gel liquéfié tente de se détacher de la rétine avec laquelle il est en contact. Ce processus de séparation ne se déroule pas toujours de manière normale. Si le gel exerce une traction excessive sur la rétine au niveau de certains points faibles, des déchirures peuvent apparaître dans le tissu rétinien. Ces altérations anatomiques survenant dans la dynamique interne de l’œil comptent parmi les principaux processus rendant une intervention chirurgicale nécessaire.

Quelles maladies oculaires et quels symptômes peuvent indiquer la nécessité d’une chirurgie de la rétine ?

Diverses maladies qui se développent dans la partie postérieure de l’œil menacent directement la fonction visuelle. Le décollement de la rétine est l’une des principales. Le liquide intraoculaire s’infiltrant à travers une déchirure de la rétine provoque son détachement de la couche qui la nourrit et son soulèvement. Cette situation, qui évolue comme un papier peint qui se décolle après avoir pris l’eau, nécessite une réparation chirurgicale urgente. Lorsque le traitement est retardé, les cellules nerveuses privées de nutrition sont endommagées et la perte visuelle peut devenir permanente.

La rétinopathie diabétique liée au diabète constitue également une cause importante de chirurgie. Un diabète présent depuis de nombreuses années et insuffisamment contrôlé altère la structure des fins capillaires à l’intérieur de l’œil. Cette situation entraîne la formation de nouveaux vaisseaux par les tissus privés d’oxygène, mais ces vaisseaux sont très fragiles. Ces vaisseaux anormaux peuvent facilement saigner et remplir la cavité oculaire de sang ou former des membranes rétractiles qui tirent la rétine hors de sa position. Par ailleurs, les trous qui se développent dans la région maculaire (tache jaune), responsable de notre vision précise, ou les fines membranes qui plissent cette zone (membranes épirétiniennes) figurent également parmi les autres affections couramment réparées par chirurgie.

Les signes d’alerte les plus fréquemment rencontrés par les patients au cours de ce processus sont les suivants :

• Éclairs lumineux
• Points noirs
• Corps flottants
• Impression de pluie de suie
• Images en toile d’araignée
• Réduction du champ visuel
• Sensation de rideau qui descend

Quels examens sont réalisés chez nos patients avant de prendre la décision d’une chirurgie de la rétine ?

La clé fondamentale du succès chirurgical réside dans une cartographie très détaillée de la partie postérieure de l’œil avant l’intervention. À cette fin, les pupilles sont tout d’abord dilatées à l’aide de gouttes spéciales. Les médecins réalisent un examen approfondi du fond de l’œil à l’aide de lentilles biomicroscopiques, en allant jusqu’aux zones les plus périphériques de la rétine. Lors de cet examen, l’objectif est de ne manquer aucune déchirure, même minime, ni aucune zone fragile.

Dans les maladies touchant la macula, qui constitue le centre de la vision, une méthode d’imagerie avancée appelée Tomographie en Cohérence Optique (OCT) est utilisée. Cette méthode, qui ne contient pas de rayonnement et fonctionne avec des ondes lumineuses, permet de visualiser les couches microscopiques de la rétine sous forme de coupes. Ainsi, le diamètre des trous, l’épaisseur des membranes et les accumulations de liquide peuvent être mesurés avec une précision allant jusqu’au millième de millimètre. S’il existe une hémorragie dense à l’intérieur de l’œil et que la partie postérieure de l’œil ne peut pas être visualisée avec la lumière, l’échographie oculaire utilisant des ondes sonores entre en jeu. L’échographie aide à déterminer la stratégie chirurgicale en cartographiant l’état de la rétine et les bandes de traction situées derrière l’hémorragie.

Comment se déroule la vitrectomie, qui est aujourd’hui la méthode de chirurgie de la rétine la plus fréquemment pratiquée ?

La vitrectomie par la pars plana est la technique chirurgicale en système fermé la plus fréquemment utilisée en chirurgie oculaire moderne. L’objectif principal de l’intervention est de retirer le gel vitré altéré à l’intérieur de l’œil ainsi que les tissus qui gênent la vision, à l’aide d’instruments microchirurgicaux extrêmement fins. Dans les applications modernes, l’intérieur de l’œil est atteint par des voies d’entrée qui ne nécessitent pas de sutures et dont le diamètre ne représente que des fractions de millimètre (23, 25 ou 27 gauges). En général, trois fins tubes sont insérés à travers la partie blanche de l’œil. L’un de ces tubes délivre continuellement du liquide afin d’empêcher l’œil de s’affaisser, un autre constitue une source lumineuse à fibre optique qui éclaire l’intérieur sombre de l’œil, tandis que par le troisième sont introduits des instruments capables de réaliser des milliers de coupes par minute tout en aspirant et en éliminant simultanément les tissus.

Pendant l’opération, des colorants tissulaires spéciaux peuvent parfois être utilisés afin de mieux visualiser le gel transparent, puis celui-ci est soigneusement retiré. Si la rétine s’est décollée, des substances spéciales appelées liquides lourds sont introduites dans l’œil afin d’aplanir doucement la rétine sur son emplacement d’origine et d’évacuer le liquide situé en dessous. Dans les trous maculaires, une membrane extrêmement fine située à la surface supérieure de la rétine est soigneusement retirée à l’aide de pinces microscopiques. Une fois la rétine remise en place, des impacts laser sont appliqués de l’intérieur de l’œil autour de la déchirure afin que les tissus adhèrent entre eux et qu’aucun liquide ne puisse de nouveau s’infiltrer. À la fin de l’intervention, les fines voies d’entrée se referment généralement spontanément et des sutures peuvent ne pas être nécessaires.

Dans quelles situations la technique de chirurgie de la rétine appelée indentation sclérale est-elle privilégiée ?

Contrairement à la méthode de vitrectomie, une autre option thérapeutique appliquée entièrement de l’extérieur sans pénétrer à l’intérieur de l’œil est la chirurgie d’indentation sclérale. Dans cette méthode, au lieu de retirer de l’intérieur le gel responsable de la traction, l’objectif est d’enfoncer la paroi externe de l’œil vers l’intérieur afin de réduire la tension au niveau de la déchirure rétinienne. Pendant l’intervention, des bandes de silicone flexibles ou des éponges sont fixées sur la sclère, la couche blanche de l’œil, à l’aide de sutures spéciales. Ces bandes exercent une légère compression sur le globe oculaire depuis l’extérieur et créent une petite surélévation à l’intérieur. Lorsque cette indentation est positionnée exactement sous la déchirure, la force de traction du vitré est neutralisée et la rétine retrouve sa position d’origine.

Afin de sceller durablement la zone de la déchirure, un traitement par congélation depuis l’extérieur (cryothérapie) peut être appliqué et le liquide accumulé sous la rétine peut être évacué par une petite ouverture. Le principal avantage de l’indentation sclérale est qu’elle n’intervient que très peu sur l’équilibre interne de l’œil. Ainsi, le risque d’infection est plus faible et le développement d’une cataracte dans le cristallin naturel du patient n’est pas déclenché. Cette méthode est considérée comme une option particulièrement efficace chez les patients jeunes dont le vitré ne s’est pas encore complètement liquéfié ainsi que dans les déchirures situées dans les parties inférieures de l’œil.

La rétinopexie pneumatique, connue comme traitement par gaz, constitue-t-elle une alternative à la chirurgie de la rétine ?

La rétinopexie pneumatique est une méthode thérapeutique pouvant être proposée comme une option moins invasive dans certains cas appropriés. Cette intervention préservant les tissus, réalisée dans un environnement opératoire, peut généralement être privilégiée en présence d’une déchirure unique située uniquement dans la moitié supérieure de l’œil et n’étant pas devenue complexe. Pendant l’intervention, une bulle de gaz spéciale est injectée à l’intérieur de l’œil.

Le principe de cette intervention repose sur le fait qu’une bulle d’air dans l’eau se déplace toujours vers le haut. Lorsque le patient positionne sa tête conformément aux instructions du médecin, la bulle de gaz monte et vient fermer l’ouverture de la déchirure depuis l’intérieur de l’œil, comme un bouchon. Une fois le passage du liquide interrompu, les pompes physiologiques propres à l’œil absorbent le liquide restant sous la rétine et permettent au tissu de se recoller sur son emplacement. Une fois le tissu remis en place, un traitement laser est appliqué autour afin d’obtenir une adhérence permanente. L’inefficacité de cette méthode pour les déchirures situées dans les parties inférieures en raison de la gravité ainsi que l’obligation pour le patient de respecter une règle de positionnement très stricte constituent ses principales limites.

Comment le processus de chirurgie de la rétine est-il planifié chez les patients présentant également une cataracte ?

Les opérations de vitrectomie en système fermé pratiquées notamment chez les patients au-delà d’un certain âge peuvent accélérer le développement d’une cataracte après un certain temps, car elles modifient la dynamique de nutrition et d’oxygénation à l’intérieur de l’œil. Si le patient présente déjà une cataracte avant l’intervention ou s’il appartient à un groupe d’âge avancé avec un risque élevé de développer une cataracte, les médecins prévoient généralement de combiner les deux chirurgies au cours de la même séance. Cette intervention combinée est appelée phacovitrectomie combinée.

Le fait de retirer la cataracte et de réparer la rétine au cours de la même séance permet au patient d’éviter une deuxième intervention chirurgicale ultérieure. Cette procédure combinée présente également un avantage important pour le chirurgien. Le retrait du cristallin opacifié et son remplacement par un cristallin artificiel transparent permettent de visualiser la partie postérieure de l’œil de manière beaucoup plus nette et lumineuse pendant l’opération. Grâce à cette visibilité claire, les délicates procédures de nettoyage millimétriques dans les zones périphériques de la rétine peuvent être réalisées de manière beaucoup plus contrôlée.

Quelles sont les fonctions des substances de soutien placées à l’intérieur de l’œil pendant la chirurgie de la rétine ?

Après le retrait du gel naturel de l’œil lors d’une vitrectomie, des substances de soutien sont nécessaires à la fin de l’intervention afin de remplir l’intérieur de l’œil et de maintenir la rétine en place pendant le processus de guérison. En médecine, ces substances sont appelées tamponnements intraoculaires. Les zones traitées au laser ou par congélation nécessitent du temps pour guérir complètement et adhérer. Pendant cette période, les tamponnements qui soutiennent la rétine de l’intérieur comme un bandage jouent un rôle majeur dans le succès de la chirurgie.

Les principales substances de tamponnement que nous utilisons fréquemment dans ces interventions sont les suivantes :

• Air stérile
• Hexafluorure de soufre
• Perfluoropropane
• Huile de silicone

L’air stérile est la substance qui reste le moins longtemps dans l’œil et est généralement privilégié dans les cas légers ; il est absorbé par l’organisme en quelques jours. Les gaz médicaux que sont l’hexafluorure de soufre et le perfluoropropane assurent quant à eux un soutien plus prolongé. La caractéristique la plus importante de ces gaz est qu’après leur injection dans l’œil, ils se dilatent, augmentent leur volume et créent une grande surface d’appui. Alors que l’effet du premier gaz prend fin en quelques semaines, l’autre peut rester dans l’œil pendant plusieurs mois et, une fois leur fonction terminée, ils sont spontanément absorbés et remplacés par le liquide naturel de l’œil. Dans les cas beaucoup plus complexes, en présence de déchirures géantes ou lorsque le patient ne peut pas maintenir une position spécifique, de l’huile de silicone est utilisée. Le silicone ne se dilate pas et n’est pas absorbé ; il fournit un soutien permanent. Toutefois, une fois sa fonction terminée, il doit généralement être retiré de l’œil lors d’une deuxième opération après quelques mois. Si son retrait est retardé, il peut se fragmenter en petites gouttelettes et augmenter le risque d’hypertension oculaire.

Les patients ressentent-ils de la douleur pendant une chirurgie de la rétine et quels types d’anesthésie sont utilisés ?

En chirurgie oculaire, le fait que le patient ne ressente aucune douleur est aussi important que le maintien du globe oculaire, qui constitue le champ opératoire, totalement immobile sous le microscope, ce qui représente un élément majeur de sécurité. Dans les chirurgies modernes de la rétine, ce confort est le plus souvent assuré par des méthodes d’anesthésie locale. Dans la technique d’anesthésie sous-ténonienne, fréquemment privilégiée aujourd’hui, aucune aiguille n’est introduite à l’aveugle derrière l’œil. À la place, une solution anesthésique est administrée à l’aide de canules émoussées ne lésant pas les tissus et introduites juste sous la membrane située à la surface externe de l’œil. Ce médicament se diffuse dans les espaces tissulaires, supprimant à la fois la sensation de douleur et immobilisant temporairement les muscles de l’œil.

Une anesthésie générale peut être privilégiée chez les enfants, chez les personnes présentant une très forte anxiété liée à l’intervention ou dans les cas dont la durée est prévue comme étant particulièrement longue. Cependant, l’utilisation de l’anesthésie générale lors des chirurgies de la rétine comporte un détail très important. Si un gaz de soutien a été introduit dans l’œil pendant l’opération ou si un gaz provenant d’une intervention antérieure est encore présent dans l’œil du patient, il est vital de ne pas utiliser dans le protocole anesthésique le protoxyde d’azote, également connu sous le nom de gaz hilarant. Le protoxyde d’azote se dissout rapidement dans le sang, pénètre dans la bulle de gaz présente dans l’œil et la fait brusquement gonfler en quelques secondes. Comme cette augmentation excessive de volume peut élever la pression intraoculaire à des niveaux dangereux, provoquer la fermeture des vaisseaux oculaires et entraîner des lésions visuelles permanentes, l’anesthésiste est toujours averti à ce sujet.

Pourquoi les positions de couchage que les patients doivent respecter après une chirurgie de la rétine sont-elles importantes ?

La capacité du gaz ou de l’huile de silicone placés à l’intérieur de l’œil après l’intervention à remplir leur fonction est directement liée à la position adoptée par le patient lorsqu’il est allongé à domicile. Ces substances sont plus légères que le liquide naturel de l’œil et, comme une bulle d’air dans l’eau, elles ont toujours tendance à flotter vers le point le plus élevé. La tâche du patient consiste à positionner sa tête selon l’angle indiqué par le médecin afin que cette bulle montante se place exactement sur la déchirure ou le trou réparé.

Les principales positions pouvant être demandées aux patients selon la localisation de la zone opérée sont les suivantes :

• Position face contre terre
• Décubitus latéral droit
• Décubitus latéral gauche
• Position semi-assise
• Position tête en bas

Par exemple, si la zone réparée se situe au niveau de la macula dans la partie centrale postérieure de l’œil, le patient doit généralement rester face contre terre, en regardant vers le sol, pendant plusieurs jours afin que la bulle puisse exercer une pression sur cette zone. Si les déchirures se situent sur les côtés, le patient est placé sur le côté correspondant. Si le patient ne respecte pas cette discipline de positionnement et reste allongé sur le dos, la bulle de gaz se déplace vers l’avant, laissant la déchirure postérieure découverte, et du liquide peut de nouveau pénétrer dans l’espace tissulaire, entraînant une récidive du décollement.

Quelles sont les restrictions de voyage pour les patients qui ont du gaz dans l’œil après une chirurgie de la rétine ?

Les patients chez qui un gaz médical expansible a été injecté dans l’œil doivent respecter une restriction essentielle concernant les vols et l’altitude jusqu’à ce que ce gaz soit complètement absorbé par l’organisme. Pendant les voyages en avion, la pression atmosphérique dans la cabine diminue de manière significative par rapport au niveau de la mer. Selon les lois de la physique, cette diminution de la pression extérieure provoque une expansion soudaine de la bulle de gaz enfermée à l’intérieur de l’œil et une augmentation de son volume.

Comme le globe oculaire est une structure fermée incapable de se dilater vers l’extérieur, cette expansion interne entraîne une augmentation soudaine et importante de la pression intraoculaire. Cette situation critique peut comprimer le nerf optique principal et les artères qui alimentent l’œil, interrompant ainsi l’apport d’oxygène. Outre les voyages en avion, le passage en véhicule par des cols de montagne situés à haute altitude ou les trajets routiers impliquant des variations rapides d’altitude présentent un risque similaire. Les patients doivent éviter les environnements à haute altitude jusqu’à la fin du processus d’absorption, qui peut durer plusieurs semaines selon le type de gaz.

Comment les soins oculaires doivent-ils être réalisés pendant la période de récupération après une chirurgie de la rétine ?

Pendant les premiers jours suivant l’intervention, les patients peuvent remarquer une rougeur diffuse et des zones injectées de sang sur la partie blanche de l’œil. Cette apparence résulte de la rupture des fins vaisseaux superficiels au niveau des points d’entrée et constitue une phase naturelle du processus de guérison ; elle disparaît progressivement à mesure que le sang est absorbé par l’organisme. Pendant la période de récupération, l’objectif principal est de favoriser la réparation tissulaire et de protéger l’œil contre les infections provenant de l’extérieur. Les gouttes antibiotiques et favorisant la cicatrisation prescrites doivent être administrées à la fréquence indiquée et en respectant les règles d’hygiène.

Les principales situations que les patients doivent éviter pendant la période postopératoire précoce sont les suivantes :

• Se frotter l’œil
• Contact avec l’eau du robinet
• Exercice physique intense
• Environnements poussiéreux
• Maquillage des yeux

En particulier pendant les premières semaines, il est recommandé d’éviter que de l’eau ne pénètre dans l’œil pendant la douche et de laver soigneusement la région de la tête en l’inclinant vers l’arrière. Les éventuelles fluctuations de la pression intraoculaire sont surveillées par le médecin lors des contrôles réguliers et, si cela est jugé nécessaire, des gouttes supplémentaires permettant de réguler la pression peuvent être ajoutées au traitement.

De quels facteurs dépend la qualité visuelle après une chirurgie de la rétine ?

Grâce aux possibilités offertes par les systèmes d’imagerie modernes et les instruments technologiques avancés, l’objectif consistant à restaurer l’intégrité anatomique lors des chirurgies de la rétine peut être atteint dans une large mesure. Dans la plupart des cas, des résultats satisfaisants sont obtenus pour fermer les déchirures rétiniennes et repositionner le tissu sur son support. Les trous maculaires peuvent également être fermés dans une large mesure grâce aux procédures de pelage membranaire.

Cependant, la correction anatomique de l’œil ne signifie pas toujours que l’ancienne acuité visuelle sera retrouvée. Le facteur le plus important déterminant le succès fonctionnel visuel obtenu après l’intervention est la durée pendant laquelle le centre de la vision est resté décollé et privé d’oxygène avant l’intervention. Les cellules sensibles qui perçoivent la lumière sont extrêmement vulnérables à la perte de nutrition. C’est pourquoi consulter un spécialiste dans les plus brefs délais dès l’apparition des symptômes et être orienté vers le traitement approprié constitue la mesure la plus importante permettant de limiter au minimum les lésions tissulaires et de favoriser la récupération visuelle.