Septorhinoplastie

La septorhinoplastie consiste à réaliser en une seule séance une septoplastie, au cours de laquelle les déviations cartilagineuses et osseuses à l’intérieur du nez sont corrigées afin d’ouvrir les voies respiratoires, ainsi qu’une rhinoplastie, au cours de laquelle l’apparence externe du nez est remodelée sur le plan esthétique. Cette intervention chirurgicale complète permet d’éliminer les problèmes anatomiques internes altérant des fonctions vitales, tels que l’obstruction nasale chronique, l’apnée du sommeil ou le ronflement, tout en corrigeant simultanément les déformations du dos et de la pointe du nez de manière adaptée aux proportions du visage. Grâce à cette approche globale, dans laquelle les asymétries esthétiques de la structure externe sont corrigées tandis que la cloison porteuse interne est également renforcée de façon durable, il est possible d’obtenir à la fois une respiration saine et des contours du visage naturels avec une seule opération et une seule période de récupération.

Qu’est-ce que la septorhinoplastie ?

Notre nez est un organe situé exactement au centre de notre visage et qui influence profondément notre qualité de vie générale et notre santé, non seulement par sa forme visible de l’extérieur, mais aussi par la structure complexe qu’il renferme. Dans l’anatomie nasale, la forme de la structure externe et le principe de fonctionnement des voies respiratoires internes sont étroitement liés, comme les principaux piliers porteurs et la façade extérieure d’un bâtiment. La cloison médiane située exactement au centre du nez, séparant les cavités nasales droite et gauche et composée de cartilage et d’un os fin, c’est-à-dire le septum, constitue le mur porteur le plus important de ce bâtiment. Si ce mur porteur principal présente une déviation structurelle, une courbure, une fracture liée à un traumatisme ou une asymétrie développementale, cette situation ne se contente pas de rétrécir les couloirs aériens internes. Elle peut également favoriser des déviations de l’axe externe du nez vers la droite ou la gauche, des dépressions du dos nasal ou encore un affaiblissement du soutien de la pointe du nez entraînant son affaissement vers le bas.

Les problèmes esthétiques visibles de l’extérieur ne sont souvent que la manifestation externe d’un problème fonctionnel bien plus complexe situé à l’intérieur. Un nez qui paraît asymétrique et dévié de l’extérieur est généralement considéré comme l’un des signes les plus évidents d’un rétrécissement des voies respiratoires internes empêchant l’air d’atteindre correctement les poumons. De même, une pointe du nez qui paraît insuffisamment soutenue et tombante peut indiquer que la structure cartilagineuse interne a perdu sa capacité de soutien. C’est pourquoi les approches actuelles en Oto-Rhino-Laryngologie et en Chirurgie Plastique Faciale ne considèrent pas qu’il soit suffisant de simplement limer la bosse externe ou de relever la pointe du nez. La muqueuse interne du nez, la dynamique du flux d’air et les proportions esthétiques tridimensionnelles du visage sont abordées selon une perspective globale.

Une respiration nasale saine est indispensable à l’oxygénation du corps, à la qualité du sommeil et au niveau d’énergie quotidien. On ne peut pas s’attendre à ce qu’une personne souffrant d’obstruction nasale nocturne, dormant la bouche ouverte et se réveillant le matin avec une sécheresse buccale retrouve un confort de vie général grâce à un nez dont seule l’apparence extérieure a été corrigée. C’est pourquoi l’objectif est de rétablir les voies respiratoires physiologiques tout en obtenant, au cours de la même séance chirurgicale, des résultats esthétiques naturels en harmonie avec la structure de la mâchoire, l’angle du front et les traits généraux du visage de la personne. Un nez qui ne permet pas de respirer et dont la dynamique respiratoire est altérée peut difficilement être considéré comme le résultat d’une intervention réussie, aussi agréable soit-il à regarder de l’extérieur. Cette conception globale constitue la base de résultats durables et satisfaisants.

Quelles méthodes sont utilisées lors des examens avant une septorhinoplastie ?

Le processus d’évaluation clinique commence par l’écoute des plaintes générales du patient et par la cartographie détaillée du degré d’obstruction des voies respiratoires en association avec les différences anatomiques sous-jacentes. Ce processus ne se limite pas à une simple observation ; il constitue également une étape diagnostique technologique qui transforme les problèmes des voies respiratoires en données objectives. Après avoir soigneusement évalué la qualité du sommeil du patient, son odorat, sa capacité respiratoire à l’effort et ses attentes esthétiques, un examen physique détaillé est réalisé. Au cours de cet examen, des dispositifs issus de la technologie moderne sont utilisés. À l’aide d’instruments fins munis de très petites caméras et de lentilles spécialement inclinées à leur extrémité, il est possible d’atteindre les régions les plus profondes de la cavité nasale, jusqu’aux points d’ouverture des canaux sinusaux. Les déviations cartilagineuses profondes, les hypertrophies structurelles des cornets ou les polypes cachés, très difficiles à détecter à l’œil nu, peuvent ainsi être clairement observés.

Lorsque l’observation visuelle seule ne suffit pas, différents tests permettant de mesurer numériquement la vitesse de circulation de l’air dans le nez et la résistance qu’il rencontre sont utilisés. Ces tests contribuent fortement à la planification de l’intervention en mettant en évidence le degré d’obstruction à l’aide de données concrètes. Ces données initiales sont également utilisées comme référence pour mesurer le succès obtenu après l’opération. En outre, grâce à des questionnaires validés à l’échelle internationale dans lesquels le patient évalue sa propre situation, les niveaux de perception personnelle et de satisfaction sont également enregistrés. À la lumière de toutes ces données, la stratégie chirurgicale la plus adaptée à la personne est déterminée.

Les principaux outils d’examen et d’évaluation utilisés tout au long du processus sont les suivants :

• Endoscopie rigide
• Rhinométrie acoustique
• Rhinomanométrie antérieure active
• Tomodensitométrie
• Questionnaire NOSE
• Évaluation FACE-Q

Quelles sont les différences entre les techniques ouvertes et fermées lors des opérations de septorhinoplastie ?

La stratégie d’approche chirurgicale à utiliser au cours de l’opération est soigneusement choisie en fonction des particularités congénitales ou acquises du nez du patient, de la gravité de la déviation existante, de l’épaisseur de la peau de la pointe du nez et du fait qu’il s’agisse d’une première intervention ou d’une chirurgie corrective. Fondamentalement, il existe deux principales méthodes en chirurgie : la technique ouverte et la technique fermée. Chacune de ces deux méthodes possède des avantages spécifiques et des raisons particulières d’être choisie selon les besoins du patient.

L’approche ouverte repose sur la jonction des incisions réalisées à l’intérieur des narines avec une très petite incision pratiquée sur la peau de la zone située entre les narines, appelée columelle. Lorsque le tissu cutané est délicatement soulevé vers le haut, l’ensemble de la structure cartilagineuse et osseuse du nez, les zones profondes de la cloison médiane ainsi que les structures anatomiques formant les voies respiratoires entrent directement dans le champ de vision du chirurgien. Ce champ de vision large et tridimensionnel offre au chirurgien un contrôle étendu, notamment en cas de problèmes asymétriques de la pointe du nez, de structures très déviées, de déficiences cartilagineuses importantes nécessitant une reconstruction et de cas complexes dans lesquels des calculs millimétriques précis revêtent une grande importance. Une fois le processus de guérison terminé, la petite cicatrice externe est généralement dissimulée dans les plis naturels de la peau et devient très difficile à distinguer avec le temps.

L’approche fermée, quant à elle, est une méthode dans laquelle toutes les incisions chirurgicales sont réalisées uniquement à travers la muqueuse située à l’intérieur des narines, sans aucune intervention sur la peau visible de l’extérieur. La philosophie principale de cette méthode consiste à préserver autant que possible les fins canaux de drainage liquidien de la pointe du nez ainsi que les ligaments naturels reliant la peau à l’os. L’absence de cicatrice externe, la moindre atteinte possible du réseau vasculaire sous-cutané et, par conséquent, la tendance de l’œdème tissulaire à parfois régresser plus rapidement figurent parmi les aspects remarquables de la technique fermée. Cette méthode peut donner des résultats très efficaces dans les cas où il n’existe pas de déviation axiale importante, où aucune reconstruction majeure de la pointe du nez n’est nécessaire et où l’objectif principal consiste à réduire une légère élévation du dos nasal. Le choix de la technique la plus appropriée ne repose pas sur une règle standard, mais sur une décision commune prise à la suite d’une analyse détaillée de la structure anatomique du patient.

Pourquoi l’approche de préservation (Preservation) est-elle importante dans le processus de septorhinoplastie ?

La rhinoplastie de préservation, qui s’est imposée ces dernières années dans la chirurgie esthétique et fonctionnelle du nez, est le fruit d’une philosophie contemporaine qui respecte les tissus sains existants et vise à les préserver. Dans les méthodes traditionnelles, pour corriger une structure bosselée ou trop haute du dos nasal, les tissus osseux et cartilagineux de cette zone sont généralement découpés par le dessus puis retirés. On peut comparer cette situation au fait de retirer complètement le toit d’une maison avant de le reconstruire. Cette résection tissulaire peut parfois favoriser de légères irrégularités dans la réflexion de la lumière sur le dos nasal ou de petites dépressions millimétriques liées à une perte de soutien au fil des années.

La philosophie de préservation repose au contraire sur le principe de remodeler le nez tout en conservant autant que possible l’anatomie dorsale d’origine, sa douceur naturelle et l’intégrité des tissus. Le principe fondamental consiste à retirer une certaine quantité de tissu cartilagineux depuis l’intérieur du nez, c’est-à-dire à partir des parties inférieures du septum (sa base), plutôt qu’à supprimer l’excès de tissu depuis la partie supérieure du dos nasal, puis à abaisser l’ensemble de la pyramide nasale d’un seul bloc, selon un principe comparable à celui d’un ascenseur. Dans ces techniques, les points de connexion naturels entre les cartilages latéraux du nez et la cloison médiane ainsi que les lignes esthétiques de lumière qui parcourent le dos nasal sont autant que possible conservés dans leur état d’origine.

Au cours de l’intervention, les asymétries et les excès osseux de la base du nez sont corrigés de l’intérieur. Ensuite, de très fines incisions contrôlées sont réalisées au niveau des parois osseuses latérales, puis la structure supérieure est positionnée d’un seul bloc à la hauteur souhaitée, tout en préservant largement sa structure anatomique. Cette approche ne favorise pas uniquement l’obtention de résultats esthétiques naturels et réguliers ; elle permet également de conserver dans leur structure naturelle les valves internes qui constituent le toit du nez et contribuent à la respiration. Ainsi, la préservation et l’amélioration des fonctions respiratoires du patient après l’opération peuvent être obtenues avec une plus grande prévisibilité. L’approche de préservation est une stratégie raffinée qui consiste à repositionner intelligemment la structure existante du corps au lieu de la détruire.

Quels supports sont utilisés pour prévenir les affaissements après une septorhinoplastie ?

Améliorer uniquement l’apparence du nez sur la table d’opération ne constitue pas un objectif suffisant ; le véritable point d’attention est de garantir que cette nouvelle forme puisse résister pendant des mois et des années à la gravité, à l’épaisseur de la peau, aux mouvements des muscles du visage et aux forces de traction exercées par les tissus au cours du processus de guérison. À ce stade, la rhinoplastie structurelle et les greffes, c’est-à-dire les mécanismes de soutien, jouent un rôle majeur. L’utilisation de fragments de cartilage prélevés sur le propre corps du patient comme éléments architecturaux afin de soutenir, renforcer ou compléter les zones faibles ou manquantes du nez est appelée application de soutien. Bien que le cartilage septal situé à l’intérieur du nez soit généralement privilégié, du cartilage auriculaire ou costal peut également être utilisé si nécessaire.

Après les modifications apportées à la structure du nez, le soutien structurel central peut s’affaiblir et les cartilages de cette région peuvent avoir tendance à s’effondrer vers l’intérieur avec le temps. Cette situation peut entraîner un rétrécissement de la valve nasale interne, qui constitue le passage le plus étroit permettant la respiration, et provoquer des obstructions fonctionnelles. Pour compenser cela, de longues et fines bandes de soutien sont préparées à partir du cartilage excédentaire retiré de l’intérieur du nez. Ces éléments sont placés dans les zones sujettes à l’effondrement, à la manière de poutres de soutien installées sous un toit, puis fixés à l’aide de sutures fines. Cela permet à la fois de maintenir les voies respiratoires ouvertes et de favoriser la symétrie des lignes du dos nasal.

Un principe d’ingénierie similaire s’applique également à la pointe du nez. Afin d’éviter que la pointe ne s’abaisse pendant la parole ou le sourire et de réduire au minimum le risque d’affaissement à long terme, de solides colonnes cartilagineuses sont construites. Ces supports cartilagineux relient les tissus qui soutiennent la pointe du nez à la structure principale et renforcent la projection de la pointe, c’est-à-dire sa saillie vers l’avant. Grâce à cette approche architecturale, on cherche à préserver la forme et la capacité respiratoire du nez pendant de nombreuses années.

Les principaux supports cartilagineux structurels nécessaires au cours de l’intervention chirurgicale sont les suivants :

• Greffe spreader
• Strut columellaire
• Greffe d’extension septale
• Greffe alar batten
• Strut de crus latérale

Quels avantages la technologie de piézochirurgie (ultrasonique) offre-t-elle lors des opérations de septorhinoplastie ?

Autrefois, le remodelage des os du nez, la réduction des bosses ou le rétrécissement du nez étaient principalement réalisés par des méthodes mécaniques, à l’aide d’instruments exerçant une pression sur le tissu osseux. Même lorsque l’intervention était réalisée avec beaucoup de soin, cette méthode pouvait parfois provoquer de petites irrégularités indésirables au niveau de l’os ainsi qu’une atteinte plus importante que prévu des tissus mous et des capillaires environnants. Aujourd’hui, la piézochirurgie, c’est-à-dire la technologie de remodelage osseux ultrasonique, qui constitue l’une des avancées majeures apportées par la technologie médicale à la chirurgie nasale, est largement utilisée.

Le système de piézochirurgie fonctionne grâce à des vibrations produites par des ondes sonores à très haute fréquence. La caractéristique la plus remarquable de cette technologie est qu’elle est conçue pour être sélective vis-à-vis des tissus. Les embouts spéciaux de l’appareil reconnaissent uniquement le tissu osseux minéralisé, dense et dur, et permettent de remodeler délicatement l’os à l’échelle du micron, comme si l’on dessinait avec un crayon. En revanche, lorsque l’extrémité du même appareil entre en contact avec des vaisseaux sanguins, des nerfs, du cartilage ou la peau du nez situés immédiatement à proximité de l’os, elle cesse de couper afin d’éviter d’endommager les tissus mous. On peut comparer ce mécanisme à une technologie de brosse avancée qui nettoie les dents sans endommager les gencives.

La capacité de l’appareil à préserver dans une large mesure les capillaires et les tissus sous-cutanés réduit considérablement le traumatisme et les saignements pendant l’opération. Le principal avantage pour le patient est une réduction importante des ecchymoses autour des yeux, des gonflements sévères et des douleurs après l’intervention. La plupart des patients peuvent reprendre assez confortablement leurs activités quotidiennes seulement quelques jours après l’opération. De plus, comme les os sont remodelés de manière très contrôlée par des ondes sonores plutôt que par des impacts mécaniques, la prévisibilité de l’obtention du résultat esthétique souhaité augmente sensiblement dans les nez asymétriques et les déformations déviées.

Les principaux avantages des ondes sonores ultrasoniques au cours de l’intervention sont les suivants :

• Moins d’ecchymoses
• Œdème limité
• Retour plus rapide à la vie sociale
• Découpe osseuse millimétrique
• Préservation des tissus mous

Comment les cornets et les rétrécissements valvulaires sont-ils traités en même temps qu’une septorhinoplastie ?

Pour pouvoir respirer de manière saine, continue et confortable, corriger uniquement la déviation de la cloison médiane du nez (septum) n’est généralement pas une solution suffisante à elle seule. Les structures anatomiques situées sur les parois latérales des passages aériens et influençant directement la qualité de la respiration doivent également être intégrées au plan opératoire et traitées. Parmi ces structures, les plus importantes sont les tissus appelés « cornets », connus dans le langage courant comme les chairs nasales. Les cornets sont de véritables systèmes biologiques de climatisation essentiels qui réchauffent, humidifient et filtrent en quelques secondes l’air froid, pollué et sec que nous respirons avant qu’il n’atteigne nos poumons. Si la cloison médiane est déviée vers un côté, le cornet situé dans l’espace de l’autre côté peut s’hypertrophier de manière excessive comme mécanisme de défense et de compensation afin de remplir cet espace plus large. Avec le temps, cette hypertrophie peut atteindre une taille suffisante pour empêcher le passage de l’air.

Dans les approches actuelles, les procédures qui altèrent la physiologie de la muqueuse, comme l’ablation complète de ces organes vitaux, ne sont généralement pas privilégiées. À la place, des technologies avancées reposant sur l’énergie thermique, telles que la radiofréquence, sont utilisées afin de préserver en grande partie la fine surface qui filtre l’air. Cette énergie contrôlée appliquée localement rétracte le tissu spongieux excédentaire à l’intérieur du cornet et aide à réduire sa taille jusqu’à des dimensions saines tout en respectant la structure naturelle de la muqueuse. Si l’hypertrophie est directement d’origine osseuse, les cornets sont soigneusement repoussés vers l’extérieur à l’aide de méthodes microscopiques afin d’élargir le passage aérien central.

Un autre problème respiratoire important est l’effondrement vers l’intérieur des ailes du nez pendant l’inspiration. Si les ailes externes des narines se rapprochent et se ferment lors d’une inspiration profonde, cela signifie que les cartilages de cette région présentent une faiblesse structurelle. Afin de corriger cette situation, de fines bandes préparées à partir du propre cartilage du patient sont placées à l’intérieur des ailes du nez, sous la peau, pour assurer un soutien pendant l’opération. Ces ajouts empêchent les ailes du nez de s’effondrer vers l’intérieur, aident à maintenir les voies respiratoires ouvertes à chaque respiration et ont un effet directement positif sur le confort du sommeil.

À quoi les patients doivent-ils s’attendre pendant la période de récupération après une septorhinoplastie ?

Le processus de cicatrisation des tissus qui commence après la fin de l’opération constitue une phase d’adaptation biologique du corps, et le fait que les patients connaissent la dynamique de cette période procure un important soulagement psychologique. Lorsque les gestes chirurgicaux sont terminés sur la table d’opération, des feuilles de silicone spécialement conçues (attelles) sont placées à l’intérieur du nez afin de préserver la nouvelle forme du nez et de favoriser une bonne cicatrisation des muqueuses internes. Grâce à ces silicones modernes, dotés de petits canaux permettant le passage de l’air, le patient peut continuer à respirer par le nez après l’opération. Une attelle légère et esthétique est également placée à l’extérieur du nez afin de préserver la nouvelle forme de la structure osseuse.

Au cours des premiers jours, le flux sanguin vers la zone tissulaire augmente en raison de l’activation rapide des mécanismes de cicatrisation du corps. Il est donc naturel de ressentir une légère tension, un œdème au niveau du visage, des joues et du contour des yeux ainsi que d’observer de légers écoulements nasaux rosés au cours des deux premiers jours. Un repos régulier, le maintien de la tête au-dessus du niveau du cœur en position allongée et les applications froides recommandées contribuent à la diminution rapide de cet œdème. De plus, le rinçage fréquent de l’intérieur du nez avec des solutions salines permet de maintenir la muqueuse humide, de prévenir la formation de croûtes et d’améliorer le confort pendant la cicatrisation.

Lors du premier contrôle, généralement effectué à la fin de la première semaine, les silicones placés à l’intérieur du nez et l’attelle externe sont retirés au cours d’une procédure assez simple et indolore. Comme les silicones n’adhèrent pas aux tissus, cette étape est généralement très confortable pour les patients. À partir de la deuxième semaine, le corps accélère la réparation des nouveaux tissus et une partie importante de l’œdème est progressivement éliminée d’ici la fin du premier mois. La forme générale du nez devient progressivement plus nette jour après jour. Cependant, comme la pointe du nez est anatomiquement la zone où le réseau de vaisseaux responsables du drainage des liquides est le plus dense, la disparition complète de la légère sensation de dureté et des micro-gonflements dans cette région ainsi que l’adaptation de la peau à la structure osseuse et cartilagineuse nécessitent une période comprise entre six mois et un an. Ce processus est un parcours de guérison qui demande de la patience et au cours duquel le nez acquiert progressivement un aspect plus naturel.

Les principaux éléments utilisés pour améliorer le confort pendant la période de récupération sont les suivants :

• Attelle en silicone perforée
• Attelle thermoplastique
• Compresse froide
• Spray nasal isotonique
• Oreiller surélevé
• Consommation abondante de liquides

Dans quelles situations une deuxième intervention (révision) est-elle nécessaire après une septorhinoplastie ?

La région nasale est une structure très dynamique, richement vascularisée, dotée d’une mémoire cartilagineuse et en interaction constante avec les muscles du visage. Même avec une planification extrêmement détaillée et minutieuse, de petites situations ne répondant pas complètement aux attentes esthétiques ou fonctionnelles peuvent apparaître plusieurs mois ou années après la première opération en raison de la dynamique propre de cicatrisation du corps, de la formation de tissu cicatriciel et de la souplesse naturelle des cartilages. Les complications précoces telles que les saignements ou les infections sont très rarement observées grâce aux possibilités offertes par la médecine moderne et aux conditions stériles. Cependant, certains changements structurels apparaissant à long terme peuvent nécessiter une nouvelle intervention, c’est-à-dire une chirurgie de révision.

Lorsqu’une opération de révision est envisagée, le facteur auquel on accorde le plus d’attention est le temps nécessaire à la cicatrisation des tissus. Il est généralement recommandé d’attendre au moins une année complète entre les deux opérations afin que le système circulatoire sous-cutané affecté lors de la première intervention puisse se rétablir, que les tissus puissent s’assouplir et que les structures internes puissent prendre leur forme définitive. Les interventions réalisées trop tôt peuvent compliquer le travail sur des tissus sensibles qui ne sont pas encore complètement cicatrisés. L’élément le plus important du processus de révision est le besoin de matériau structurel. Comme le cartilage septal situé à l’intérieur du nez est généralement utilisé lors de la première opération, le médecin peut avoir besoin de nouveau tissu cartilagineux pour remodeler le nez ou soutenir la pointe du nez. Dans ce type de situation, des cartilages prélevés derrière l’oreille ou, dans les cas nécessitant un soutien plus solide, au niveau des côtes, sont utilisés afin de reconstruire l’anatomie nasale sur les plans fonctionnel et esthétique.

Les principales situations pouvant nécessiter une deuxième évaluation chirurgicale sont les suivantes :

• Affaissement de la pointe du nez
• Persistance de difficultés respiratoires
• Irrégularités du dos nasal
• Réduction insuffisante de la bosse
• Asymétrie cartilagineuse