Vitrektomi

Vitrektomi, gözün arka boşluğunu dolduran “vitreus” adlı jölemsi sıvının mikrocerrahi aletlerle alınarak retina (ağ tabaka) hastalıklarının tedavi edilmesini sağlayan bir göz ameliyatıdır. Görme kaybı riski taşıyan yapısal sorunların onarımı için uygulanan bu yöntem göz içine çok ince aletlerle girilerek gerçekleştirilir. Ameliyatın temel hedefi, görme eksenini kapatan kanama veya bulanıklıkları temizlemek ve retinayı çekiştiren bağları ortadan kaldırmaktır. Çeşitli sağlık problemleri nedeniyle doğal yapısı bozulan vitreus jelinin gözden uzaklaştırılması, ışığın ağ tabakaya yeniden sağlıklı bir şekilde ulaşmasına yardımcı olarak görme fonksiyonunun korunmasına destek olur.

Vitrektomi nedir ve gözümüzün arka kısmında neden uygulanır?

Göz içindeki jelsi sıvı olan vitreus, gençlik yıllarında oldukça homojen ve sıkı bir yapıdayken, ilerleyen yıllarla birlikte doğal bir değişim sürecine girer. Ortasında sıvı dolu boşluklar oluşur ve genel hacmi küçülür. Jel küçüldükçe, gözün iç duvarını kaplayan retinadan ayrılmak ister. Çoğu insanda bu ayrılma sorunsuz gerçekleşirken, bazen jel retinaya normalden daha sıkı yapışık olabilir. Jel ayrılmaya çalışırken retinayı bir kağıt gibi çekiştirir.

Bu yapısal değişimin ve ayrılma sürecinin sorunlu geçmesine zemin hazırlayabilen bazı temel faktörler şunlardır:

• Yaşlanma süreci
• Yüksek miyopi
• Göz travmaları
• Şeker hastalığı
• Göz içi iltihapları

Eğer bu çekiştirme sonucunda retinada bir yırtık oluşursa veya şeker hastalığı gibi nedenlerle gözün içine kanama meydana gelirse, görme kalitesi ciddi oranda düşer. Vitrektomi ameliyatında temel amaç retinaya zarar veren veya görmeyi engelleyen bu bozulmuş jeli göz içerisinden almaktır. Jel alındıktan sonra göz, kendi ürettiği doğal sıvılarla bu boşluğu doldurarak şeklini korumaya devam eder. Böylece ağ tabaka üzerindeki stres azaltılmış olur.

Dikişsiz vitrektomi yöntemleri nelerdir ve ameliyatta nasıl bir kolaylık sağlar?

Geçmiş dönemlerde uygulanan klasik göz arkası ameliyatlarında, gözün beyaz kısmı olan sklerada daha geniş kesiler açılması ve ameliyat bitiminde bu kesilerin tek tek dikişlerle kapatılması gerekirdi. Dikişli yöntemler iyileşme sürecinde batma, yanma, kızarıklık ve gözde yabancı cisim hissi gibi şikayetlerin daha uzun sürmesine yol açabilirdi. Ancak günümüz modern tıbbında mikroinsizyonel vitrektomi adı verilen oldukça gelişmiş, dikiş gerektirmeyen yöntemler yaygın olarak kullanılmaktadır.

Mikrocerrahi aletlerin kalınlıklarını ifade etmek için kullanılan bazı temel ölçüler şunlardır:

• 23-gauge
• 25-gauge
• 27-gauge

Bu ölçüler, çapları milimetrenin kesirleri kadar olan neredeyse ince bir iğne ucunu andıran kılavuz boruları ifade eder. Ameliyat sırasında konjonktiva (gözün zarı) ve sklera tabakasına bu incecik trokar adı verilen borular yerleştirilir. Cerrahi işlem tamamen bu milimetrik tünellerin içinden gerçekleştirilir. Ameliyat tamamlanıp bu borular çıkarıldığında, oluşturulan küçük tüneller kendi kendine kapanabilen bir valf (kapakçık) gibi davranır. Dikiş kullanılmaması, gözün doğal damar yapısını korumaya yardımcı olurken, hastaların operasyon sonrası günlük hayatlarına dönüş sürecini daha konforlu hale getirebilir.

Vitrektomi sırasında şeffaf yapılar nasıl görünür hale getirilir?

Bu hassas cerrahinin en zorlayıcı yanlarından biri, şeffaf yapıların birbiri ardına sıralanmış olmasıdır. Göz içindeki kortikal vitreus jeli ve retinanın üzerini kaplayan ince zarlar tamamen şeffaftır. Suyun içinde şeffaf bir jelatini bulmaya çalışmak gibi, cerrahın bu zarları retinaya zarar vermeden tespit edebilmesi için ekstra bir yardıma ihtiyacı vardır.

Bu noktada dokuları görünür kılan özel boyama teknikleri devreye girer. Göz içine enjekte edilen bazı özel moleküller, şeffaf jelin liflerine kar taneleri gibi tutunur. Bu boyalar sayesinde, gözün en arka duvarına kadar uzanan ve retinayı çekiştiren görünmez yapılar belirginleşir. Cerrah, temizlenmesi gereken yerleri net bir şekilde görebildiği için retina dokusunu koruması çok daha kolay olur. Ameliyat edilen gözde aynı zamanda katarakt problemi de bulunuyorsa, görüş netliğini en üst düzeye çıkarmak için katarakt ameliyatı ve göz içi lens yerleştirilmesi işlemi vitrektomi ile aynı seansta birleştirilebilir.

Hangi göz hastalıklarında vitrektomi ameliyatına başvurulur?

Vitrektomi cerrahisi, gözün arka kısmında ortaya çıkan, retinanın yapısını bozan ve görme fonksiyonunu tehdit eden pek çok rahatsızlığın tedavisinde ana yöntem olarak tercih edilir. Temel hedef; görme eksenini kapatan sıvıları temizlemek, dokuyu çeken bağları koparmak ve ayrılmış olan sinir tabakasını ait olduğu yere yeniden yerleştirmektir.

Cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyulan başlıca durumlar şunlardır:

• Retina dekolmanı
• Vitreus kanamaları
• Makula deliği
• Epiretinal membran
• Göz içi enfeksiyonlar
• Göz travmaları
• Göz içi yabancı cisimler

Bu hastalıkların her biri, retinanın normal işlevini sürdürmesini engeller. Doğru zamanda uygulanan bir mikrocerrahi müdahale, görme potansiyelinin korunmasında büyük bir rol oynayabilir.

Retina dekolmanı durumunda vitrektomi nasıl bir onarım süreci sunar?

Retina dekolmanı, gözün iç yüzeyini kaplayan ağ tabakanın, altındaki besleyici dokudan kalarak göz boşluğuna doğru ayrılmasıdır. Bu durumu duvardaki duvar kağıdının ıslanıp kabarması ve yerinden sökülmesi gibi düşünebiliriz. Hastalar genellikle gözlerinde aniden beliren ışık çakmaları, kurum yağması şeklinde uçuşan siyah noktalar veya görüş alanlarına siyah bir perde inmesi gibi şikayetler yaşarlar.

Retina yerinden ayrıldığında beslenemez ve görevini yapamaz duruma gelir. Cerrahi onarım sürecinde, retinayı çekiştiren tüm vitreus dokusu temizlenir. Eğer retina yüzeyinde büzüşmüş ve dokuyu kısaltmış zarlar varsa, bu zarlar çok ince aletlerle retinanın üzerinden soyulur. Daha sonra göz içine ağır sıvılar verilerek, kabarmış olan retina yavaşça kendi yatağına oturtulur. Yırtık olan bölgelerin etrafı göz içi lazer yöntemiyle çepeçevre kaynaklanarak sabitlenir. Bu işlemler, retinanın tekrar eski yapısına kavuşmasına ve ışığı algılamaya devam etmesine olanak sağlamak amacıyla yapılır.

İleri evre diyabetin gözde yarattığı hasarlarda vitrektomi ne amaçla kullanılır?

Diyabet, yani şeker hastalığı, zaman içinde vücuttaki pek çok damarın yapısını etkilediği gibi, gözün retina tabakasındaki ince damarlara da zarar verir. Hastalığın ileri evrelerinde retina yeterince beslenemediğinde, oksijen açlığını telafi edebilmek için göz içinde yeni damarlar oluşturmaya çalışır. Ancak bu yeni damarlar son derece zayıf ve kırılgandır. Tansiyondaki ufak bir dalgalanmada bile kolayca kanayarak, gözün içini dolduran şeffaf sıvıyı yoğun bir kan tabakasına dönüştürebilirler.

Kendi kendine emilmeyen bu yoğun kanamalar, vitrektomi cerrahisine başvurulmasını gerektiren temel durumlardan biridir. Üstelik sorun sadece kanama ile sınırlı kalmaz. Kanayan damarlar zamanla retinaya sıkıca yapışan kalın zar tabakalarına dönüşür. Bu kalın zarlar kuruyup büzüştükçe retinayı yerinden sökmeye başlar. Cerrah, ameliyat sırasında önce göz içindeki kanı temizleyerek görüşü açar. Sonrasında, retinaya sıkıca yapışık olan bu zarları mikroskobik makaslar ve aletler yardımıyla, ince bir kağıdın üzerinden bant söker gibi büyük bir titizlikle temizler. Zarlar temizlendikten sonra, yeni kanamaların oluşmasını yavaşlatmak için hastalıklı bölgelere lazer tedavisi uygulanır.

Görme merkezi (makula) deliğinde vitrektomi ile tedavi süreci nasıldır?

Makula, retinanın tam ortasında yer alan, okumamızı, yüzleri tanımamızı, renkleri seçmemizi ve detayları görmemizi sağlayan en hassas noktadır. Bazı durumlarda, genellikle yaşa bağlı olarak vitreus jeli büzüşürken bu hassas merkezin tam ortasını çekiştirerek orada milimetrik bir delik açılmasına yol açabilir. Bu rahatsızlıkta kişiler, baktıkları noktanın tam ortasında karanlık veya bulanık bir leke görürler, bazen de düz çizgileri eğri büğrü algılayabilirler.

Makula deliğinin damla veya ilaçla tedavisi bulunmadığından, cerrahi yaklaşım tercih edilir. Vitrektomi ameliyatında öncelikle vitreus jeli temizlenir. Ardından, retinanın en iç yüzeyini kaplayan ve deliğin kapanmasını mekanik olarak engelleyen şeffaf, çok ince bir zar yapı bulunur. Bu zar, mikro aletler yardımıyla deliğin etrafından dairesel olarak nazikçe soyulur. Bu soyma işlemi, sadece çekiştirmeyi ortadan kaldırmakla kalmaz; aynı zamanda doku içerisindeki onarıcı hücreleri uyararak gözün kendi kendini onarma mekanizmasını tetikler. Uyanan bu hücreler, deliğin kenarlarını birbirine doğru çekerek oradaki açıklığın biyomekanik olarak kapanmasına destek olur.

Vitrektomi sonrasında göz içine konulan tamponad ajanları hangileridir?

Göz içindeki jel yapı boşaltıldıktan sonra, retinanın arka duvara yapışık kalmasına destek olmak, yırtıkların arasından tekrar sıvı sızmasını önlemek ve uygulanan lazer kaynakları iyileşene kadar dokuyu sabitlemek için göz içine tamponad ajanları enjekte edilir. Bu uygulamayı, kırılan bir kemiğin kaynayana kadar alçıda veya atelde tutulmasına benzetebiliriz.

Ameliyatın gerekliliklerine göre seçilen başlıca tamponad ajanları şunlardır:

• Steril hava
• Kükürt hekzaflorür gazı
• Perfloropropan gazı
• Standart silikon yağı
• Ağır silikon yağı

Bu maddeler farklı özelliklere sahiptir. Steril hava kısa süre içinde kendiliğinden emilir. Gazlar ise türüne göre birkaç haftadan birkaç aya kadar göz içinde kalarak görevini yapar ve daha sonra doğal yollarla vücut tarafından emilir. Silikon yağları ise çok daha ağır ve uzun süreli destek gerektiren durumlarda kullanılır. Silikon yağları vücut tarafından emilmediği için, retina iyileştikten aylar sonra ikinci bir cerrahi işlemle gözden boşaltılmaları gerekir.

Vitrektomi sonrası yüzüstü yatış pozisyonu neden bu kadar önemlidir?

Gözün içerisine enjekte edilen gazlar, basit bir fizik kuralı olan “kaldırma kuvveti” prensibiyle çalışır. Suyun içindeki bir hava kabarcığı nasıl her zaman yüzeye doğru çıkarsa, göz içindeki gaz kabarcığı da yerçekiminin aksi yönünde yukarıya doğru bir basınç uygular. Ameliyat sonrası baş pozisyonunun mantığı tamamen bu kurala dayanır.

Özellikle görme merkezindeki bir deliği kapatmak için gaz uygulandığında, hastadan genellikle yüzüstü yatması veya başını öne eğik tutması istenir. Gözümüzün hassas noktası olan makula, göz küresinin tam arka duvarındadır. Yüzünüzü yere doğru döndürdüğünüzde, gözünüzün arka duvarı tavana dönük hale gelir. Bu sayede gaz kabarcığı yukarı doğru çıkarak tam hedeflenen bölgeye mükemmel bir baskı yapar. Çoğunlukla üç gün gibi bir süre önerilen bu pozisyon, deliğin kenarlarını göz içindeki sıvıdan koruyarak kuru tutmayı ve iyileşmeyi hızlandırmayı amaçlar. Tam aksi şekilde sırtüstü yatılması ise gazın gözün ön tarafına doğru hareket edip merceğe ve korneaya baskı yapmasına, göz tansiyonunu yükseltmesine neden olabileceğinden kaçınılması gereken bir durumdur.

Vitrektomi ameliyatı olanların uçak yolculuğu yapmasındaki engeller nelerdir?

Ameliyat sonrasında göze gaz tamponadı uygulanan kişilerin dikkat etmesi gereken en kritik çevresel faktör, atmosferik basınç değişimleridir. Gözünde gaz kabarcığı bulunan kişilerin hava yoluyla seyahat etmeleri veya yüksek rakımlı dağ yollarına çıkmaları çok ciddi riskler barındırır.

Bu durumun sebebi basınç farklılıklarıdır. Uçak havalandıkça veya yüksek bir dağa çıkıldıkça dışarıdaki hava basıncı düşer. Dış basınç düştüğünde, gözün kapalı sistemi içindeki gaz kabarcığı hızla genleşerek büyümeye çalışır. Bu genleşme, göz küresinin içindeki basıncı, yani göz tansiyonunu saniyeler içinde çok yüksek seviyelere çıkarabilir. Artan bu şiddetli iç basınç, göze temiz kan getiren ana damarı mekanik olarak sıkıştırıp kan akışını durdurabilir. Retina dokusunun bu şekilde oksijensiz kalması, kalıcı görme kaybı tehlikesi yaratır. Bu yüzden doktor tarafından gazın tamamen emildiği onaylanana kadar uçak seyahatinden veya yüksek rakımlı yerlere gitmekten sakınılmalıdır.

Vitrektomi operasyonunun sonuçları ve dikkat edilmesi gereken riskler neler olabilir?

Vitrektomi ameliyatlarının başarısı, hem retinanın yapısal olarak yerine yapışmasına hem de hastanın tekrar ne kadar net görebildiğine bakılarak değerlendirilir. Cerrahinin retinanın yerinde kalmasını sağlama oranı genellikle oldukça yüksektir. Ancak retinanın yerine oturması, her zaman eski mükemmel görmenin geri geleceği anlamına gelmeyebilir. Görme merkezinin ne kadar süre sorunlu kaldığı, hücrelerin oksijensizlikten ne kadar etkilendiği gibi faktörler nihai görme seviyesini belirler. Erken müdahale edilen olgularda fonksiyonel sonuçların daha yüz güldürücü olması beklenir.

Her büyük cerrahi müdahalede olduğu gibi, iyileşme sürecinde yakından takip edilmesi gereken bazı potansiyel riskler şunlardır:

• Zarlanma gelişimi
• İkincil yırtıklar
• Katarakt oluşumu
• Göz tansiyonu yüksekliği
• Göz içi iltihaplanma

Bazı gözler cerrahi travmaya aşırı tepki vererek yeniden hücresel zarlanma oluşturabilir ve bu da retinanın tekrar çekiştirilmesine yol açabilir. Özellikle katarakt ameliyatı olmamış kişilerde, göz içine konulan gaz veya silikonun doğal merceğin beslenmesini etkilemesi sonucunda katarakt gelişimi hızlanabilir; bu nedenle ilerleyen aylarda bir katarakt ameliyatı ihtiyacı doğabilir. Göz tansiyonundaki dalgalanmalar ise genellikle damlalarla kontrol altına alınmaya çalışılır. Ameliyat sonrası verilen damla tedavilerine harfiyen uyulması ve hekim uyarılarının dikkate alınması, retinanın korunmasında en büyük güvenceyi oluşturur.