Chirurgie des calculs rénaux

La chirurgie des calculs rénaux est une intervention visant à retirer de l’organisme les calculs qui s’accumulent dans les cavités rénales ou les voies urinaires, bloquent l’écoulement de l’urine et provoquent de fortes douleurs rénales ainsi que des infections. L’objectif principal de cette intervention chirurgicale est de lever l’obstruction tout en essayant de préserver le tissu rénal et d’aider l’organe à continuer de fonctionner sainement. Grâce aux progrès des technologies médicales, le traitement des calculs rénaux est aujourd’hui réalisé dans une large mesure sans pratiquer de grandes incisions sur le corps, en utilisant les voies naturelles ou des instruments spéciaux équipés de caméras introduits par de très petites ouvertures. La planification de la chirurgie fermée des calculs rénaux est adaptée à la taille, à la structure et à la localisation du calcul afin de permettre au patient de reprendre sa vie quotidienne le plus rapidement possible.

Quels examens et préparatifs sont réalisés avant une chirurgie des calculs rénaux ?

Le succès de la méthode qui sera appliquée et, surtout, la sécurité du patient reposent sur un processus d’évaluation préopératoire minutieux et détaillé. À ce stade, la tomodensitométrie réalisée sans produit de contraste est généralement considérée comme la méthode d’imagerie la plus fiable pour déterminer précisément la localisation, la taille et la structure du calcul. Grâce à la tomographie, les dimensions millimétriques du calcul, sa répartition tridimensionnelle dans le rein, la distance entre la peau et le rein ainsi que le degré de dureté du calcul peuvent être déterminés en détail. Connaître à l’avance la dureté du calcul aide à planifier la quantité d’énergie laser pouvant être utilisée pour le fragmenter pendant l’opération. Parallèlement, l’échographie et les radiographies permettent également de confirmer le degré de dilatation des voies urinaires et de préciser dans une large mesure la stratégie chirurgicale.

L’absence de toute infection active dans les voies urinaires avant l’opération est extrêmement importante pour garantir un déroulement chirurgical sûr. Pour cette raison, une analyse d’urine et une culture urinaire sont systématiquement évaluées. Si une prolifération bactérienne est détectée dans la culture, l’opération est généralement reportée jusqu’à ce que les voies urinaires soient assainies grâce à un traitement antibiotique approprié. Une intervention à l’intérieur du rein en présence d’une infection peut, avec l’augmentation de la pression pendant la procédure, favoriser le passage des bactéries dans le sang et créer un terrain propice à des infections graves. En outre, des examens complets sont demandés afin d’évaluer les fonctions rénales du patient, son état métabolique général et ses paramètres sanguins. Chez les personnes utilisant des médicaments anticoagulants, il est très important d’interrompre ou de modifier ces traitements sous contrôle médical pendant une certaine période avant l’opération afin de réduire au minimum le risque de saignement.

Parmi les examens de base demandés avant l’opération figurent :

• Numération formule sanguine
• Analyse d’urine
• Culture urinaire
• Examens de la fonction rénale
• Tests de coagulation

Comment est réalisée la chirurgie au laser des calculs rénaux par les voies naturelles (RIRS) ?

La chirurgie intrarénale rétrograde (RIRS), également connue couramment sous le nom d’urétéroscopie souple, est une technique chirurgicale fermée permettant d’atteindre le rein entièrement par les voies urinaires naturelles sans pratiquer aucune incision sur le corps du patient. Généralement privilégiée en première intention pour les calculs dont la taille reste inférieure à un certain niveau, cette méthode peut également être planifiée en plusieurs séances pour des calculs plus volumineux chez les personnes présentant une anatomie appropriée. Une anesthésie générale est le plus souvent privilégiée pendant l’intervention afin de compenser les mouvements du rein causés par la respiration du patient et de préserver la précision chirurgicale.

Pendant l’opération, des instruments optiques spéciaux sont introduits par le canal urinaire jusqu’à la vessie, puis vers le canal rénal. Une fine gaine protectrice peut être placée dans le canal afin de sécuriser l’accès au rein et de contribuer à protéger les tissus en maintenant faible la pression du liquide à l’intérieur du rein. Ensuite, un système de caméra très fin et flexible dont l’extrémité peut se courber dans toutes les directions est utilisé pour pénétrer successivement dans les différentes cavités internes du rein jusqu’à atteindre la zone où se trouve le calcul. Lors de l’étape de fragmentation, des systèmes laser de haute technologie sont utilisés. Ces systèmes tentent de pulvériser le calcul en le transformant en grains de sable millimétriques sans le projeter hors de sa position.

Alors que ces fragments réduits en poussière peuvent être éliminés spontanément et facilement dans les urines, les fragments plus volumineux qui ne peuvent pas être évacués sont capturés à l’aide de filets métalliques spéciaux en forme de parapluie appelés « basket » et retirés vers l’extérieur. Si le calcul est situé dans les cavités inférieures du rein, qui sont très difficiles d’accès, il peut être saisi à l’aide du basket, déplacé vers les cavités supérieures plus larges du rein puis fragmenté à cet endroit. Cette manœuvre de repositionnement contribue à rendre l’intervention plus efficace en améliorant la mobilité de l’instrument.

Parmi les avantages de cette méthode figurent :

• Absence d’incision
• Récupération rapide
• Faible douleur
• Courte hospitalisation
• Faible risque de saignement

Qu’est-ce que la chirurgie percutanée des calculs rénaux (PNL) pratiquée pour les calculs volumineux ?

Pour les calculs rénaux de grande taille, les calculs coralliformes qui remplissent entièrement l’intérieur du rein ou les situations dans lesquelles il est impossible d’atteindre le rein par le canal urinaire pour des raisons anatomiques, la méthode appelée néphrolithotomie percutanée (PNL) est souvent privilégiée. Au cours de cette intervention, le patient est généralement opéré sous anesthésie générale en position ventrale ou légèrement latérale. Sous le guidage des dispositifs d’imagerie présents au bloc opératoire, une voie d’accès est créée en introduisant une fine aiguille depuis la région du dos du patient jusqu’au rein.

À l’aide de fils guides introduits par cette aiguille, un tunnel fin reliant la peau au rein est créé, puis ce tunnel est légèrement élargi avec des instruments spéciaux afin d’y placer un tube opératoire. L’équipe chirurgicale accède directement à l’intérieur du rein à l’aide de dispositifs optiques introduits à travers ce tube. Alors que des gaines un peu plus larges étaient utilisées dans les procédures traditionnelles, les méthodes « mini » ou « micro », qui utilisent aujourd’hui des tubes beaucoup plus fins, visent à réduire l’impact sur le tissu rénal, le risque de saignement ainsi que la probabilité de douleurs postopératoires.

Une fois les calculs atteints, ils sont fragmentés à l’aide de différents instruments de concassage puis retirés simultanément par aspiration ou avec des instruments de préhension. À la fin de l’opération, un petit tube de drainage peut être laissé dans le dos afin de surveiller les saignements à l’intérieur du rein et d’assurer l’écoulement de l’urine ; selon le déroulement de l’intervention, l’opération peut également être terminée sans laisser de tube dans le dos, en plaçant uniquement un stent interne temporaire dans le canal urinaire.

Les situations dans lesquelles cette méthode est généralement appliquée sont :

• Calculs volumineux
• Calculs coralliformes
• Calculs durs
• Canaux étroits
• Calculs des cavités inférieures

Dans quelles situations particulières la chirurgie laparoscopique et robotique des calculs rénaux est-elle privilégiée ?

Les méthodes chirurgicales laparoscopiques et robotiques sont des interventions fermées qui ne sont pas appliquées de manière systématique à tous les patients atteints de calculs, mais sont plutôt privilégiées dans certaines situations anatomiques particulières. Ces techniques sont particulièrement mises en avant chez les patients présentant des calculs géants situés dans le bassinet rénal et se développant vers l’extérieur, ou chez ceux présentant un rétrécissement congénital du canal rénal associé à la maladie lithiasique. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale à l’aide de caméras et d’instruments introduits à travers plusieurs petites ouvertures pratiquées dans l’abdomen ou le flanc du patient.

Les tissus entourant le rein sont soigneusement séparés afin d’atteindre directement le bassinet rénal. Le bassinet est ouvert par une petite incision et le gros calcul situé à l’intérieur est retiré en un seul morceau, sans être fragmenté. L’un des aspects remarquables de cette méthode est qu’elle permet de retirer un calcul volumineux en entier sans perdre de temps à le fragmenter et à nettoyer ses petits morceaux. Si le patient présente également un rétrécissement du canal rénal, celui-ci est réparé au cours de la même séance immédiatement après l’extraction du calcul afin d’aider le rein à retrouver un drainage urinaire sain.

Au cours de cette réparation, l’incision réalisée dans le bassinet rénal est fermée à l’aide de sutures chirurgicales spéciales qui se résorbent spontanément dans l’organisme. L’utilisation de clips plastiques non résorbables n’est pas privilégiée, car ces matériaux pourraient ultérieurement migrer à l’intérieur du rein et entraîner la formation de nouveaux calculs.

Parmi les situations dans lesquelles l’approche laparoscopique est choisie figurent :

• Rétrécissement du canal
• Calculs géants
• Reins anormaux
• Reins ectopiques

Pourquoi la chirurgie ouverte des calculs rénaux est-elle aujourd’hui très rarement pratiquée ?

L’approche chirurgicale ouverte constituait la principale méthode de traitement des calculs à une époque où les technologies fermées et laser n’étaient pas encore largement répandues. Cependant, dans la pratique médicale actuelle, son champ d’utilisation s’est considérablement réduit. La chirurgie ouverte nécessite une incision chirurgicale relativement importante au niveau de la région lombaire ou abdominale du patient. Lors de cette incision, les couches musculaires sont traversées afin d’atteindre directement le rein et d’intervenir manuellement.

La réalisation d’une grande incision peut naturellement prolonger la période de récupération du patient, augmenter la douleur postopératoire et, à long terme, favoriser une faiblesse musculaire ou l’apparition d’une hernie au niveau de l’incision. Pour toutes ces raisons, la chirurgie ouverte n’est aujourd’hui envisagée que dans des situations très exceptionnelles où les méthodes fermées ne peuvent pas être appliquées. Si le patient présente des différences du système squelettique suffisamment importantes pour empêcher la progression des instruments fermés, ou si les méthodes fermées ont été tentées sans succès, cette approche peut être envisagée comme une option de recours.

Les situations très rares dans lesquelles la chirurgie ouverte peut être envisagée sont :

• Anomalies squelettiques
• Déformations sévères
• Obstacles anatomiques
• Échecs des interventions fermées

Comment décide-t-on de la méthode de chirurgie des calculs rénaux la plus adaptée à chaque patient ?

Il n’existe pas une seule méthode valable pour tout le monde dans le traitement des calculs ; une stratégie personnalisée est définie en fonction des caractéristiques du patient et du calcul. Lors de cette décision, la taille millimétrique du calcul, la cavité du rein dans laquelle il se trouve, les maladies associées du patient, son poids et sa structure anatomique générale sont évalués dans leur ensemble. Si le calcul est relativement petit, la chirurgie laser souple réalisée par les voies urinaires est généralement privilégiée en première intention, car elle ne nécessite aucune incision sur le corps et exerce moins d’impact sur les tissus. Cette méthode contribue à réduire la durée d’hospitalisation et à accélérer la récupération.

Cependant, lorsque la taille du calcul dépasse une certaine limite, le processus consistant à le transformer en sable à l’aide du laser peut devenir très long. La prolongation de l’intervention peut affecter la circulation des liquides à l’intérieur du rein et modifier la possibilité d’éliminer le calcul en une seule séance. C’est pourquoi, pour les calculs volumineux et coralliformes, la méthode PNL réalisée par voie dorsale devient une option plus fréquemment privilégiée. La localisation du calcul à l’intérieur du rein est également très importante dans le processus décisionnel. Si le calcul est situé dans la cavité inférieure du rein et que l’angle de cette cavité est trop étroit pour permettre à l’instrument laser de se courber confortablement, la méthode consistant à entrer par le dos avec une fine aiguille peut être considérée comme plus appropriée.

Chez les patients qui doivent utiliser des anticoagulants ou qui présentent des troubles de la coagulation, l’accès au rein par le dos pouvant influencer le risque de saignement, la chirurgie laser par les voies naturelles peut être considérée comme une alternative plus sûre. Ce processus est planifié à travers les évaluations réalisées entre le médecin et le patient, en choisissant la méthode considérée comme la plus appropriée et présentant le moins de risques pour le patient.

Parmi les facteurs influençant le choix de la méthode figurent :

• Taille du calcul
• Localisation du calcul
• Dureté du calcul
• Poids du patient
• Maladies associées
• Antécédents de saignement

À quoi sert le stent (Double-J) placé après une chirurgie des calculs rénaux ?

Après une chirurgie fermée des calculs rénaux, un stent Double-J (DJ), généralement fin, souple, semblable à du silicone et recourbé aux deux extrémités, est placé dans le canal urinaire entre le rein et la vessie. La mise en place de ce stent répond à des raisons très importantes pour le processus de guérison. Lors de la fragmentation du calcul au laser et du passage des instruments dans le canal, l’apparition de légers gonflements ou d’un œdème sur la surface interne du canal urinaire est une situation attendue. Si aucun stent n’est placé, cet œdème peut ralentir l’écoulement de l’urine et provoquer des douleurs rénales après l’opération.

Le stent favorise un écoulement ininterrompu de l’urine vers la vessie, tente d’empêcher les grains de sable éliminés de bloquer le canal urinaire et aide celui-ci à cicatriser confortablement. Après une opération sans complication, la durée pendant laquelle ce stent reste dans l’organisme est généralement de quelques semaines, selon l’évaluation du médecin. Tant que le stent est en place, la personne peut poursuivre sa vie quotidienne, mais certaines gênes intermittentes peuvent être ressenties en fonction des mouvements de la vessie.

Le point le plus important à retenir ici est que le stent doit impérativement être retiré au moment indiqué par le médecin. Les stents laissés dans l’organisme beaucoup plus longtemps que prévu et oubliés pendant des mois peuvent se couvrir de minéraux et se calcifier. Cette situation peut rendre le retrait du stent difficile et provoquer des problèmes plus graves susceptibles d’endommager le rein. Il est donc très important que les patients respectent les rendez-vous fixés pour le retrait postopératoire du stent.

Parmi les sensations pouvant être ressenties lorsque le stent est en place figurent :

• Mictions fréquentes
• Légère sensation de brûlure
• Urines rosées
• Douleur sourde dans la région lombaire
• Urgence urinaire

Que peut-on ressentir pendant la période de récupération après une chirurgie des calculs rénaux ?

Comme après toute intervention chirurgicale, l’organisme traverse une période de récupération et de guérison après une opération des calculs rénaux. Au cours des premiers jours suivant immédiatement l’intervention, l’apparition de légers saignements ou d’une coloration rosée des urines est une situation attendue. En raison des liquides utilisés pendant l’intervention et de la sensibilité des tissus, l’élimination de sable ou de petits fragments de calculs dans les urines peut se poursuivre pendant un certain temps. Pendant cette période, boire beaucoup de liquides aide à rincer les voies urinaires et facilite l’évacuation des fragments restants.

Comme les calculs peuvent renfermer des bactéries, celles-ci peuvent être libérées lors de leur fragmentation. Pour cette raison, une légère fièvre ou une sensation de faiblesse peut parfois être ressentie après l’opération. Cette situation est généralement contrôlée à l’aide des traitements antibiotiques administrés avant et après l’intervention. Si une intervention a été réalisée par le dos, une légère douleur au niveau du point d’entrée dorsal peut persister pendant quelques jours. Maintenir cette zone propre et effectuer les pansements recommandés par le médecin est bénéfique pour la cicatrisation de la plaie.

Après les interventions fermées, les patients peuvent généralement reprendre leurs activités quotidiennes en peu de temps. Cependant, éviter les exercices très intenses, le port de charges lourdes et les activités physiques qui sollicitent excessivement le corps pendant les premières semaines favorise une réparation saine des tissus. Bien que le processus de récupération puisse varier d’une personne à l’autre, le respect des recommandations du médecin permet de traverser cette période plus confortablement.

Parmi les points à respecter pendant la récupération figurent :

• Boire beaucoup d’eau
• Prendre régulièrement les médicaments
• Éviter de soulever des charges lourdes
• Respecter les rendez-vous de contrôle
• Se reposer

Comment prévenir la formation de nouveaux calculs après une chirurgie des calculs rénaux ?

Même si une intervention chirurgicale réussie permet d’éliminer les calculs présents dans les reins du patient, l’opération ne résout que la situation existante ; elle ne supprime pas à elle seule la cause métabolique ou alimentaire sous-jacente favorisant la formation des calculs. Si aucune mesure préventive n’est prise et si certains changements de mode de vie ne sont pas adoptés, le risque de formation de nouveaux calculs persiste au cours des années suivantes.

L’une des premières étapes pour tenter de prévenir la récidive consiste à analyser en laboratoire les fragments de calcul retirés pendant l’opération. Connaître la composition chimique du calcul constitue la base du plan thérapeutique et alimentaire. Un certain temps après l’opération, lorsque le stress chirurgical de l’organisme s’est atténué, il peut être demandé au patient de recueillir ses urines pendant 24 heures afin de réaliser une analyse complète. Ce test permet de mesurer les niveaux de différents minéraux éliminés dans les urines et d’évaluer un profil de risque personnalisé.

L’adaptation des habitudes alimentaires varie selon le type de calcul. Pour les calculs à base de calcium, qui figurent parmi les plus fréquents dans la population, les aliments contenant du calcium ne doivent pas être totalement supprimés de l’alimentation, contrairement à une idée répandue. La suppression non contrôlée du calcium alimentaire peut entraîner une absorption accrue d’oxalate par les intestins et modifier le risque de formation de calculs. À la place, une consommation normale de calcium est maintenue tandis que les aliments contenant une très forte quantité d’oxalate peuvent être limités. Pour les calculs d’acide urique ou d’autres types, différents régimes alimentaires et parfois des traitements médicamenteux peuvent être recommandés afin d’équilibrer le degré d’acidité des urines.

Au-delà de tout cela, le facteur préventif le plus fondamental recommandé à chaque patient est l’apport hydrique. Boire beaucoup d’eau répartie uniformément tout au long de la journée de manière à augmenter le volume quotidien d’urine aide à rincer continuellement les voies urinaires et contribue à empêcher les minéraux de s’agglomérer et de précipiter.

Parmi les aliments riches en oxalate dont la consommation peut être limitée figurent :

• Épinards
• Blettes
• Betteraves
• Chocolat
• Thé noir
• Noisettes

Parmi les mesures générales pouvant contribuer à prévenir la formation de calculs figurent :

• Augmenter la consommation d’eau
• Réduire la consommation de sel
• Équilibrer l’apport en protéines animales
• Pratiquer une activité physique régulière
• Effectuer des contrôles médicaux réguliers