Nierensteinoperation

Eine Nierensteinoperation ist ein Eingriff zur Entfernung von Steinen aus dem Körper, die sich in den Nierenhohlräumen oder den Harnwegen ansammeln, den Harnfluss behindern und starke Nierenschmerzen sowie Infektionen verursachen. Das Hauptziel dieses chirurgischen Eingriffs besteht darin, die entstandene Blockade zu beseitigen, dabei das Nierengewebe möglichst zu schonen und dem Organ zu helfen, seine gesunde Funktion aufrechtzuerhalten. Dank der Weiterentwicklung medizinischer Technologien wird die Behandlung von Nierensteinen heute größtenteils ohne große Schnitte am Körper durchgeführt, entweder über die natürlichen Wege oder mithilfe spezieller kameragestützter Instrumente, die durch sehr kleine Öffnungen eingeführt werden. Die Planung einer geschlossenen Nierensteinoperation richtet sich nach Größe, Struktur und Lage des Steins, mit dem Ziel, dem Patienten eine möglichst schnelle Rückkehr in den Alltag zu ermöglichen.

Welche Untersuchungen und Vorbereitungen werden vor einer Nierensteinoperation durchgeführt?

Der Erfolg der anzuwendenden Methode und vor allem die Sicherheit des Patienten beruhen auf einer sorgfältigen und detaillierten präoperativen Untersuchung. In dieser Phase gilt die Computertomographie ohne Kontrastmittel in der Regel als die zuverlässigste Bildgebungsmethode, um die genaue Lage, Größe und Struktur des Steins zu bestimmen. Mithilfe der Tomographie lassen sich die millimetergenaue Größe des Steins, seine dreidimensionale Verteilung innerhalb der Niere, der Abstand von der Haut bis zur Niere und der Härtegrad des Steins detailliert darstellen. Die vorherige Kenntnis der Steinhärte hilft dabei, zu planen, wie viel Laserenergie während der Operation zur Zerkleinerung des Steins eingesetzt werden kann. Zusätzlich wird mithilfe von Ultraschall und Röntgenaufnahmen der Grad einer möglichen Erweiterung der Harnwege überprüft, wodurch die chirurgische Strategie weitgehend präzisiert werden kann.

Für einen sicheren Operationsverlauf ist es äußerst wichtig, dass vor dem Eingriff keine aktive Infektion der Harnwege vorliegt. Aus diesem Grund werden Urinuntersuchung und Urinkultur unbedingt ausgewertet. Wenn in der Kultur ein Bakterienwachstum festgestellt wird, wird die Operation in der Regel verschoben, bis die Harnwege durch eine geeignete Antibiotikatherapie gereinigt sind. Ein Eingriff in die Niere bei bestehender Infektion kann zusammen mit dem Druckanstieg während des Verfahrens dazu führen, dass Bakterien in die Blutbahn gelangen und schwere Infektionen begünstigen. Darüber hinaus werden umfassende Untersuchungen angefordert, um die Nierenfunktion, den allgemeinen Stoffwechselzustand und die Blutwerte des Patienten zu beurteilen. Bei Personen, die blutverdünnende Medikamente einnehmen, ist es sehr wichtig, diese Medikamente unter ärztlicher Kontrolle eine bestimmte Zeit vor der Operation abzusetzen oder umzustellen, um das Blutungsrisiko möglichst gering zu halten.

Zu den grundlegenden Untersuchungen vor der Operation gehören:

• Blutbild
• Urinuntersuchung
• Urinkultur
• Nierenfunktionstests
• Gerinnungstests

Wie wird eine Laser-Nierensteinoperation über die natürlichen Wege (RIRS) durchgeführt?

Die Retrograde Intrarenale Chirurgie (RIRS), im allgemeinen Sprachgebrauch auch als flexible Ureteroskopie bekannt, ist eine geschlossene Operationsmethode, bei der die Niere vollständig über die natürlichen Harnwege erreicht wird, ohne dass am Körper des Patienten ein Schnitt vorgenommen wird. Diese Methode wird in der Regel bei Steinen unterhalb einer bestimmten Größe als erste Wahl eingesetzt, kann jedoch bei geeigneter Anatomie auch bei größeren Steinen in mehreren Sitzungen geplant werden. Um die durch die Atembewegungen des Patienten verursachten Bewegungen der Niere auszugleichen und die chirurgische Präzision zu erhalten, wird während des Eingriffs meist eine Vollnarkose bevorzugt.

Während der Operation wird mit speziellen optischen Instrumenten über den Harnkanal in die Blase und von dort weiter in den Harnleiter beziehungsweise Nierenkanal vorgegangen. Um den Zugangsweg zur Niere zu sichern und das Gewebe durch einen niedrigen Flüssigkeitsdruck im Niereninneren zu schützen, kann eine dünne Schutzschleuse in den Kanal eingesetzt werden. Anschließend werden mit einem sehr dünnen und flexiblen Kamerasystem, dessen Spitze sich in alle Richtungen biegen lässt, die einzelnen Nierenhohlräume aufgesucht, bis der Bereich mit dem Stein erreicht ist. Bei der Steinzerkleinerung kommen moderne Lasersysteme zum Einsatz. Diese Systeme versuchen, den Stein zu pulverisieren und in millimetergroße Sandkörner zu verwandeln, ohne ihn dabei aus seiner Position wegzuschleudern.

Während diese zu Staub zerkleinerten Partikel meist problemlos und von selbst mit dem Urin ausgeschieden werden, werden größere Steinfragmente, die nicht spontan abgehen können, mit speziellen schirmähnlichen Drahtkörbchen, sogenannten „Basket“-Instrumenten, gefasst und entfernt. Befindet sich der Stein in schwer zugänglichen unteren Nierenhohlräumen, kann er mithilfe eines Basket-Instruments aufgenommen, in die größeren oberen Nierenhohlräume verlagert und dort zerkleinert werden. Dieses Umlagerungsmanöver erhöht die Beweglichkeit des Instruments und kann dazu beitragen, den Eingriff effizienter durchzuführen.

Zu den Vorteilen dieser Methode gehören:

• Keine Schnitte
• Schnelle Erholung
• Weniger Schmerzen
• Kurzer Krankenhausaufenthalt
• Geringes Blutungsrisiko

Was ist die perkutane Nierensteinoperation (PNL), die bei großen Steinen angewendet wird?

Bei größeren Nierensteinen, bei korallenförmigen Steinen, die das Innere der Niere vollständig ausfüllen, oder in Situationen, in denen die Niere aus anatomischen Gründen nicht über die Harnwege erreicht werden kann, wird häufig die sogenannte Perkutane Nephrolithotomie (PNL) bevorzugt. Bei diesem Verfahren wird der Patient in der Regel unter Vollnarkose in Bauchlage oder leicht seitlich gelagert operiert. Unter Führung bildgebender Geräte im Operationssaal wird vom Rücken des Patienten aus mit einer dünnen Nadel ein Zugang zur Niere geschaffen.

Mithilfe von Führungsdrähten, die durch diese Nadel vorgeschoben werden, wird ein schmaler Tunnel von der Haut bis zur Niere angelegt. Dieser Tunnel wird anschließend mit speziellen Instrumenten etwas erweitert, sodass ein Operationsrohr eingesetzt werden kann. Durch dieses Rohr gelangt das Operationsteam mit optischen Geräten direkt in das Innere der Niere. Während bei herkömmlichen Verfahren etwas breitere Schleusen verwendet wurden, versucht man heute mit „Mini“- oder „Mikro“-Verfahren und deutlich dünneren Rohren, die Belastung des Nierengewebes, das Blutungsrisiko und mögliche postoperative Schmerzen zu reduzieren.

Wenn die Steine erreicht werden, werden sie mit verschiedenen Zerkleinerungsinstrumenten fragmentiert und gleichzeitig abgesaugt oder mit Greifinstrumenten entfernt. Am Ende der Operation kann über den Rücken ein kleiner Drainageschlauch belassen werden, um Blutungen innerhalb der Niere zu überwachen und den Harnabfluss sicherzustellen. Abhängig vom Operationsverlauf kann der Eingriff jedoch auch ohne einen Schlauch im Rücken beendet werden, indem lediglich ein vorübergehender innerer Stent in den Harnleiter eingesetzt wird.

Situationen, in denen diese Methode üblicherweise angewendet wird, sind:

• Große Steine
• Korallensteine
• Harte Steine
• Enge Harnwege
• Steine in den unteren Nierenhohlräumen

In welchen besonderen Situationen werden laparoskopische und robotische Nierensteinoperationen bevorzugt?

Laparoskopische und robotische Operationsmethoden sind geschlossene Eingriffe, die nicht routinemäßig bei jedem Steinpatienten angewendet werden, sondern vor allem bei bestimmten besonderen anatomischen Situationen bevorzugt werden. Diese Techniken kommen insbesondere bei sehr großen Steinen zum Einsatz, die im Nierenbecken liegen und nach außen wachsen, oder bei Patienten, bei denen zusätzlich zur Steinerkrankung eine angeborene Verengung des Nierenabflusskanals vorliegt. Der Eingriff wird unter Vollnarkose mit Kameras und Instrumenten durchgeführt, die durch mehrere kleine Öffnungen im Bauch- oder Seitenbereich des Patienten eingeführt werden.

Die Gewebe um die Niere werden sorgfältig voneinander getrennt, bis das Nierenbecken direkt erreicht wird. Das Nierenbecken wird mit einem kleinen Schnitt eröffnet, und der große Stein im Inneren wird möglichst unzerkleinert als Ganzes in einem Stück entfernt. Ein besonderer Vorteil dieser Methode besteht darin, dass ein großer Stein vollständig entfernt werden kann, ohne Zeit für seine Zerkleinerung und die Entfernung kleiner Einzelstücke aufwenden zu müssen. Besteht beim Patienten zusätzlich eine Verengung des Nierenabflusskanals, kann diese direkt nach der Steinentfernung in derselben Sitzung repariert werden, um einen gesunden Harnabfluss aus der Niere wiederherzustellen.

Während dieser Reparatur wird der Schnitt im Nierenbecken mit speziellen chirurgischen Nähten verschlossen, die sich im Körper selbstständig auflösen. Nicht resorbierbare Kunststoffclips werden nicht bevorzugt, da diese Materialien später in die Niere wandern und dort die Bildung neuer Steine begünstigen könnten.

Zu den Situationen, in denen ein laparoskopischer Zugang gewählt wird, gehören:

• Verengung des Harnkanals
• Sehr große Steine
• Anatomisch ungewöhnliche Nieren
• Ektopische Nieren

Warum wird eine offene Nierensteinoperation heute nur noch sehr selten durchgeführt?

Der offene chirurgische Zugang war in Zeiten, in denen geschlossene Verfahren und Lasertechnologien noch nicht weit verbreitet waren, die wichtigste Behandlungsmethode für Steinerkrankungen. In der heutigen medizinischen Praxis ist sein Einsatzbereich jedoch stark eingeschränkt. Eine offene Operation erfordert einen relativ großen chirurgischen Schnitt im Lenden- oder Bauchbereich des Patienten. Dabei werden Muskelschichten durchtrennt, um die Niere direkt manuell erreichen zu können.

Ein großer Schnitt kann den Heilungsverlauf des Patienten verlängern, postoperative Schmerzen verstärken und langfristig eine Muskelschwäche oder die Entstehung von Hernien im Bereich der Narbe begünstigen. Aus all diesen Gründen wird die offene Operation heute nur noch in sehr seltenen Ausnahmefällen in Betracht gezogen, in denen geschlossene Verfahren nicht möglich sind. Wenn beim Patienten Skelettveränderungen vorliegen, die das Vorschieben geschlossener Instrumente verhindern, oder wenn geschlossene Verfahren bereits versucht wurden und nicht ausreichend waren, kann diese Methode als Ausweichmöglichkeit erwogen werden.

Sehr seltene Situationen, in denen eine offene Operation in Betracht gezogen werden kann, sind:

• Skelettfehlbildungen
• Schwere Deformitäten
• Anatomische Hindernisse
• Erfolglose geschlossene Eingriffe

Wie wird entschieden, welche Methode der Nierensteinoperation für welchen Patienten geeignet ist?

Bei der Steinbehandlung gibt es keine einzige Methode, die für alle Patienten gleichermaßen geeignet ist; stattdessen wird versucht, eine individuell angepasste Strategie anhand der Eigenschaften des Patienten und des Steins festzulegen. Bei dieser Entscheidung werden die millimetergenaue Größe des Steins, der Nierenhohlraum, in dem er sich befindet, zusätzliche Erkrankungen des Patienten, das Körpergewicht und die allgemeine anatomische Struktur gemeinsam bewertet. Ist der Stein relativ klein, wird meist die flexible Laserchirurgie über die Harnwege bevorzugt, weil dafür keine Schnitte am Körper erforderlich sind und das Gewebe weniger belastet wird. Diese Methode trägt dazu bei, den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen und die Erholung zu beschleunigen.

Wenn die Größe des Steins jedoch eine bestimmte Grenze überschreitet, kann der Prozess, ihn mit dem Laser zu Sand zu zermahlen, sehr lange dauern. Eine Verlängerung des Eingriffs kann den Flüssigkeitskreislauf innerhalb der Niere beeinflussen und die Wahrscheinlichkeit verändern, den Stein in nur einer Sitzung vollständig zu entfernen. Deshalb wird bei großen und korallenförmigen Steinen häufiger die über den Rücken durchgeführte PNL-Methode bevorzugt. Auch die Lage des Steins innerhalb der Niere ist für die Entscheidungsfindung sehr wichtig. Befindet sich der Stein in einem unteren Nierenhohlraum und ist der Winkel dieses Hohlraums so eng, dass sich das Laserinstrument dort nicht ausreichend biegen kann, kann der Zugang über den Rücken mit einer dünnen Nadel geeigneter sein.

Bei Patienten, die zwingend blutverdünnende Medikamente einnehmen müssen oder an einer Blutgerinnungsstörung leiden, kann ein Zugang über den Rücken das Blutungsrisiko beeinflussen. Deshalb kann die Laserchirurgie über die natürlichen Harnwege als sicherere Alternative bewertet werden. Dieser Prozess wird durch gemeinsame Beurteilungen von Arzt und Patient geplant, wobei die für den Patienten am besten geeignete und risikoärmste Methode gewählt wird.

Zu den Faktoren, die die Wahl der Methode beeinflussen, gehören:

• Steingröße
• Steinlage
• Steinhärte
• Körpergewicht des Patienten
• Begleiterkrankungen
• Blutungsvorgeschichte

Wozu dient der Stent (Double-J), der nach einer Nierensteinoperation eingesetzt wird?

Nach geschlossenen Nierensteinoperationen wird in den Harnleiter zwischen Niere und Blase in der Regel ein Double-J-Stent (DJ-Stent) eingesetzt, der dünn, weich, silikonähnlich und an beiden Enden gebogen ist. Für das Einsetzen dieses Stents gibt es im Hinblick auf den Heilungsprozess sehr wichtige Gründe. Während der Laserzerkleinerung des Steins und beim Durchführen der Instrumente durch den Harnleiter sind leichte Schwellungen oder Ödeme an der inneren Schleimhaut des Harnleiters zu erwarten. Wird kein Stent eingesetzt, kann dieses Ödem den Harnfluss verlangsamen und nach der Operation Nierenschmerzen verursachen.

Der Stent unterstützt einen ununterbrochenen Harnfluss in die Blase, hilft dabei, eine Verstopfung des Harnleiters durch abgehenden Steinsand zu verhindern, und unterstützt eine ungestörte Heilung des Harnleiters. Nach einem komplikationslosen Eingriff bleibt der Stent je nach ärztlicher Beurteilung meist einige Wochen im Körper. Während der Stent liegt, kann der Patient seinen Alltag fortsetzen, allerdings können abhängig von den Bewegungen der Blase zeitweise Beschwerden auftreten.

Besonders wichtig ist, dass der Stent unbedingt zu dem vom Arzt festgelegten Zeitpunkt entfernt wird. Stents, die deutlich länger als vorgesehen im Körper verbleiben und über Monate vergessen werden, können sich mit Mineralien überziehen und verkalken. Dadurch kann die Entfernung des Stents erschwert werden und es können ernstere Probleme entstehen, die die Niere schädigen können. Deshalb ist es sehr wichtig, dass Patienten die vereinbarten Termine zur Entfernung des Stents nach der Operation einhalten.

Zu den möglichen Beschwerden während des Tragens eines Stents gehören:

• Häufiges Wasserlassen
• Leichtes Brennen
• Rosafarbener Urin
• Ziehende Schmerzen im unteren Rücken
• Starker Harndrang

Was kann während der Heilungsphase nach einer Nierensteinoperation auftreten?

Wie nach jedem chirurgischen Eingriff benötigt der Körper auch nach einer Nierensteinoperation eine Phase der Erholung und Heilung. In den ersten Tagen direkt nach der Operation sind leichte Blutbeimengungen oder eine rosafarbene Verfärbung des Urins zu erwarten. Als Folge der während des Eingriffs verwendeten Flüssigkeiten und der Empfindlichkeit des Gewebes kann die Ausscheidung von Sand oder kleinen Steinfragmenten über den Urin noch eine Zeit lang anhalten. In dieser Phase hilft eine reichliche Flüssigkeitszufuhr dabei, die Harnwege zu spülen und verbliebene Fragmente leichter auszuscheiden.

Da Steine Bakterien einschließen können, können diese beim Zerkleinern des Steins freigesetzt werden. Deshalb kann es nach der Operation gelegentlich zu leichtem Fieber oder einem Gefühl von Schwäche kommen. In der Regel versucht man, diesen Zustand mit Antibiotikatherapien vor und nach der Operation unter Kontrolle zu halten. Wenn ein Eingriff über den Rücken durchgeführt wurde, kann an der Einstichstelle für einige Tage ein leichtes Ziehen oder Schmerzen auftreten. Das Sauberhalten dieses Bereichs und die vom Arzt empfohlenen Verbände sind für die Wundheilung hilfreich.

Nach geschlossenen Verfahren können Patienten meist innerhalb kurzer Zeit zu ihren täglichen Aktivitäten zurückkehren. In den ersten Wochen sollten jedoch sehr anstrengende sportliche Aktivitäten, schweres Heben und körperlich stark belastende Tätigkeiten vermieden werden, damit sich das Gewebe gesund regenerieren kann. Auch wenn der Heilungsverlauf von Person zu Person unterschiedlich sein kann, erleichtert das Befolgen der ärztlichen Empfehlungen diese Phase.

Zu den Punkten, die während der Heilungsphase beachtet werden sollten, gehören:

• Viel Wasser trinken
• Medikamente regelmäßig einnehmen
• Keine schweren Lasten heben
• Kontrolltermine einhalten
• Sich ausruhen

Wie kann nach einer Nierensteinoperation eine erneute Steinbildung verhindert werden?

Auch wenn durch einen erfolgreichen chirurgischen Eingriff die vorhandenen Steine aus den Nieren des Patienten entfernt werden, löst die Operation nur das aktuelle Problem. Die zugrunde liegenden metabolischen oder ernährungsbedingten Ursachen, die die Steinbildung begünstigen, werden dadurch allein nicht beseitigt. Werden keine vorbeugenden Maßnahmen ergriffen und keine Veränderungen des Lebensstils vorgenommen, bleibt das Risiko einer erneuten Steinbildung in den folgenden Jahren bestehen.

Einer der ersten Schritte zur Vorbeugung einer erneuten Steinbildung besteht darin, die während der Operation entfernten Steinfragmente im Labor analysieren zu lassen. Die Kenntnis der chemischen Zusammensetzung des Steins bildet die Grundlage für den Behandlungs- und Ernährungsplan. Einige Zeit nach der Operation, wenn sich der chirurgische Stress im Körper gelegt hat, kann der Patient gebeten werden, über 24 Stunden Urin zu sammeln, damit eine umfassende Analyse durchgeführt werden kann. Dabei werden die Mengen verschiedener Mineralien im Urin gemessen und ein individuelles Risikoprofil erstellt.

Die Anpassung der Ernährungsgewohnheiten richtet sich nach der Art des Steins. Bei kalziumhaltigen Steinen, die zu den häufigsten Steinarten gehören, sollten kalziumreiche Lebensmittel entgegen weitverbreiteter Annahmen nicht vollständig aus der Ernährung entfernt werden. Ein unkontrolliertes Weglassen von Kalzium kann dazu führen, dass im Darm mehr Oxalat aufgenommen wird und sich das Steinrisiko verändert. Stattdessen kann die normale Kalziumzufuhr beibehalten werden, während Lebensmittel mit sehr hohem Oxalatgehalt eingeschränkt werden. Bei Harnsäuresteinen oder anderen Steinarten können unterschiedliche Ernährungsformen und teilweise medikamentöse Ergänzungen empfohlen werden, um den Säuregrad des Urins auszugleichen.

Unabhängig davon ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr der wichtigste vorbeugende Faktor, der allen Patienten empfohlen wird. Viel Wasser, gleichmäßig über den Tag verteilt und in einer Menge, die das tägliche Urinvolumen erhöht, hilft dabei, die Harnwege kontinuierlich zu spülen und zu verhindern, dass sich Mineralien zusammenlagern und ausfallen.

Zu den Lebensmitteln mit hohem Oxalatgehalt, deren Verzehr eingeschränkt werden kann, gehören:

• Spinat
• Mangold
• Rote Bete
• Schokolade
• Schwarzer Tee
• Haselnüsse

Zu den allgemeinen Maßnahmen, die helfen können, die Steinbildung zu verhindern, gehören:

• Wasserzufuhr erhöhen
• Salzkonsum reduzieren
• Tierisches Eiweiß ausgewogen konsumieren
• Regelmäßig körperlich aktiv sein
• Regelmäßige ärztliche Kontrollen wahrnehmen