Vitrectomie

La vitrectomie est une chirurgie oculaire qui consiste à retirer, à l’aide d’instruments microchirurgicaux, le liquide gélatineux appelé « vitré » qui remplit la cavité postérieure de l’œil, afin de traiter les maladies de la rétine. Cette méthode, utilisée pour réparer les problèmes structurels présentant un risque de perte de vision, est réalisée en introduisant des instruments très fins à l’intérieur de l’œil. L’objectif principal de l’intervention est d’éliminer les hémorragies ou les opacités qui obstruent l’axe visuel et de supprimer les adhérences qui exercent une traction sur la rétine. Le retrait du gel vitré, dont la structure naturelle a été altérée en raison de divers problèmes de santé, aide la lumière à atteindre de nouveau correctement la rétine et contribue à préserver la fonction visuelle.

Qu’est-ce que la vitrectomie et pourquoi est-elle réalisée dans la partie postérieure de l’œil ?

Le vitré, qui est le liquide gélatineux à l’intérieur de l’œil, présente une structure très homogène et ferme pendant la jeunesse, mais avec l’avancée en âge, il entre dans un processus naturel de transformation. Des cavités remplies de liquide se forment en son centre et son volume global diminue. À mesure que le gel se rétracte, il tend à se séparer de la rétine qui tapisse la paroi interne de l’œil. Chez la plupart des personnes, cette séparation se produit sans problème, mais parfois le gel peut être plus fortement attaché à la rétine que la normale. Lorsque le gel tente de se séparer, il tire sur la rétine comme sur une feuille de papier.

Certains des principaux facteurs pouvant favoriser un déroulement problématique de cette modification structurelle et du processus de séparation sont les suivants :

• Processus de vieillissement
• Forte myopie
• Traumatismes oculaires
• Diabète
• Inflammations intraoculaires

Si cette traction provoque une déchirure de la rétine ou si une hémorragie survient à l’intérieur de l’œil pour des raisons telles que le diabète, la qualité de la vision peut diminuer considérablement. L’objectif principal de la vitrectomie est de retirer de l’œil ce gel altéré qui endommage la rétine ou gêne la vision. Une fois le gel retiré, l’œil continue à conserver sa forme en remplissant cet espace avec les liquides naturels qu’il produit lui-même. Ainsi, le stress exercé sur la rétine est réduit.

Quelles sont les méthodes de vitrectomie sans suture et comment facilitent-elles l’intervention ?

Dans les opérations classiques de la partie postérieure de l’œil pratiquées autrefois, il fallait réaliser des incisions plus larges dans la sclère, la partie blanche de l’œil, puis refermer chacune de ces incisions avec des sutures à la fin de l’intervention. Les méthodes avec sutures pouvaient prolonger les plaintes telles que les picotements, les brûlures, les rougeurs et la sensation de corps étranger dans l’œil pendant la période de guérison. Cependant, dans la médecine moderne actuelle, des méthodes très avancées ne nécessitant pas de sutures, appelées vitrectomie micro-incisionnelle, sont largement utilisées.

Certaines des principales mesures utilisées pour exprimer l’épaisseur des instruments microchirurgicaux sont les suivantes :

• 23-gauge
• 25-gauge
• 27-gauge

Ces mesures correspondent à des tubes guides dont le diamètre ne représente qu’une fraction de millimètre, ressemblant presque à la pointe d’une aiguille très fine. Pendant l’intervention, ces tubes extrêmement fins appelés trocarts sont placés à travers la conjonctive (la membrane de l’œil) et la couche sclérale. Toute l’intervention chirurgicale est réalisée à travers ces tunnels millimétriques. Lorsque l’opération est terminée et que ces tubes sont retirés, les petits tunnels ainsi créés se comportent comme une valve capable de se fermer spontanément. L’absence de sutures aide à préserver la structure vasculaire naturelle de l’œil tout en rendant plus confortable le retour des patients à leur vie quotidienne après l’intervention.

Comment les structures transparentes sont-elles rendues visibles pendant la vitrectomie ?

L’un des aspects les plus difficiles de cette chirurgie délicate est que des structures transparentes sont disposées les unes derrière les autres. Le gel vitré cortical à l’intérieur de l’œil et les fines membranes recouvrant la rétine sont totalement transparents. Comme si l’on essayait de trouver une feuille de gélatine transparente dans l’eau, le chirurgien a besoin d’une aide supplémentaire pour identifier ces membranes sans endommager la rétine.

À ce stade, des techniques spéciales de coloration permettant de rendre les tissus visibles sont utilisées. Certaines molécules spéciales injectées dans l’œil adhèrent aux fibres du gel transparent comme des flocons de neige. Grâce à ces colorants, les structures invisibles qui s’étendent jusqu’à la paroi la plus postérieure de l’œil et exercent une traction sur la rétine deviennent visibles. Comme le chirurgien peut voir clairement les zones qui doivent être nettoyées, il devient beaucoup plus facile de préserver le tissu rétinien. Si l’œil opéré présente également une cataracte, la chirurgie de la cataracte et l’implantation d’une lentille intraoculaire peuvent être associées à la vitrectomie au cours de la même séance afin d’optimiser la netteté visuelle.

Dans quelles maladies oculaires a-t-on recours à la vitrectomie ?

La vitrectomie est privilégiée comme méthode principale dans le traitement de nombreuses affections apparaissant dans la partie postérieure de l’œil, altérant la structure de la rétine et menaçant la fonction visuelle. L’objectif principal est de nettoyer les liquides qui obstruent l’axe visuel, de rompre les adhérences qui tirent sur les tissus et de remettre en place la couche nerveuse décollée.

Les principales situations nécessitant une intervention chirurgicale sont les suivantes :

• Décollement de rétine
• Hémorragies du vitré
• Trou maculaire
• Membrane épirétinienne
• Infections intraoculaires
• Traumatismes oculaires
• Corps étrangers intraoculaires

Chacune de ces maladies empêche la rétine d’assurer normalement sa fonction. Une intervention microchirurgicale réalisée au bon moment peut jouer un rôle majeur dans la préservation du potentiel visuel.

Comment la vitrectomie permet-elle de réparer un décollement de rétine ?

Le décollement de rétine correspond à la séparation de la rétine, qui tapisse la surface interne de l’œil, du tissu nourricier situé en dessous, avec un déplacement vers la cavité oculaire. On peut comparer cette situation à du papier peint qui s’humidifie, se boursoufle et se décolle du mur. Les patients présentent généralement des symptômes tels que des éclairs lumineux apparaissant soudainement dans l’œil, des points noirs flottants ressemblant à de la suie ou encore l’impression qu’un rideau noir descend sur leur champ visuel.

Lorsque la rétine se décolle, elle ne peut plus être correctement nourrie et ne peut plus assurer sa fonction. Pendant le processus de réparation chirurgicale, tout le tissu vitré exerçant une traction sur la rétine est retiré. S’il existe à la surface de la rétine des membranes contractées qui ont raccourci les tissus, ces membranes sont délicatement retirées de la rétine à l’aide d’instruments très fins. Des liquides lourds sont ensuite introduits dans l’œil afin de permettre à la rétine soulevée de se repositionner progressivement dans son emplacement naturel. Les zones entourant les déchirures sont ensuite soudées tout autour à l’aide d’un laser intraoculaire afin de les fixer. Ces procédures sont réalisées dans le but de permettre à la rétine de retrouver sa structure d’origine et de continuer à percevoir la lumière.

Dans quel but la vitrectomie est-elle utilisée pour les lésions oculaires causées par un diabète avancé ?

Le diabète, c’est-à-dire la maladie du sucre, altère avec le temps la structure de nombreux vaisseaux sanguins dans l’organisme, y compris les petits vaisseaux de la couche rétinienne de l’œil. Aux stades avancés de la maladie, lorsque la rétine n’est plus suffisamment nourrie, l’œil tente de former de nouveaux vaisseaux sanguins afin de compenser le manque d’oxygène. Cependant, ces nouveaux vaisseaux sont extrêmement fragiles et cassants. Même une légère fluctuation de la pression artérielle peut les faire saigner facilement, transformant le liquide transparent qui remplit l’intérieur de l’œil en une couche dense de sang.

Ces hémorragies importantes qui ne se résorbent pas spontanément constituent l’une des principales indications de la vitrectomie. De plus, le problème ne se limite pas au saignement. Avec le temps, les vaisseaux qui saignent se transforment en épaisses couches membraneuses qui adhèrent fortement à la rétine. À mesure que ces membranes épaisses se dessèchent et se contractent, elles commencent à arracher la rétine de son emplacement. Pendant l’intervention, le chirurgien commence par nettoyer le sang à l’intérieur de l’œil afin de rétablir la visibilité. Ensuite, à l’aide de ciseaux microscopiques et d’instruments très fins, il retire avec une grande précision ces membranes solidement attachées à la rétine, comme lorsqu’on retire une bande adhésive d’une feuille de papier très fine. Une fois les membranes retirées, un traitement au laser est appliqué sur les zones atteintes afin de ralentir l’apparition de nouveaux saignements.

Comment se déroule le traitement par vitrectomie en cas de trou maculaire ?

La macula est la zone la plus sensible située au centre même de la rétine, qui nous permet de lire, de reconnaître les visages, de distinguer les couleurs et de voir les détails. Dans certaines situations, généralement liées à l’âge, lorsque le gel vitré se rétracte, il peut exercer une traction sur le centre exact de cette zone sensible et provoquer la formation d’un trou de taille millimétrique. Dans cette affection, les personnes voient une tache sombre ou floue exactement au centre de leur regard et peuvent parfois percevoir les lignes droites comme déformées ou ondulées.

Comme il n’existe pas de traitement du trou maculaire par collyres ou médicaments, une approche chirurgicale est privilégiée. Lors de la vitrectomie, le gel vitré est d’abord retiré. Ensuite, une membrane transparente et extrêmement fine recouvrant la surface la plus interne de la rétine et empêchant mécaniquement la fermeture du trou est identifiée. Cette membrane est délicatement retirée de manière circulaire autour du trou à l’aide de micro-instruments. Ce geste ne supprime pas seulement la traction ; il stimule également les cellules réparatrices présentes dans les tissus et déclenche ainsi le mécanisme naturel d’auto-réparation de l’œil. Ces cellules activées contribuent à la fermeture biomécanique de l’ouverture en rapprochant les bords du trou les uns des autres.

Quels sont les agents de tamponnement introduits dans l’œil après une vitrectomie ?

Après le retrait de la structure gélatineuse à l’intérieur de l’œil, des agents de tamponnement sont injectés afin d’aider la rétine à rester appliquée contre la paroi postérieure, d’empêcher le liquide de s’infiltrer à nouveau à travers les déchirures et de stabiliser les tissus jusqu’à la cicatrisation des zones traitées au laser. On peut comparer cette application au fait de maintenir un os cassé dans un plâtre ou une attelle jusqu’à sa consolidation.

Les principaux agents de tamponnement choisis en fonction des besoins de l’intervention sont les suivants :

• Air stérile
• Gaz hexafluorure de soufre
• Gaz perfluoropropane
• Huile de silicone standard
• Huile de silicone lourde

Ces substances présentent des caractéristiques différentes. L’air stérile est spontanément absorbé en peu de temps. Les gaz, selon leur type, restent dans l’œil de quelques semaines à quelques mois pour remplir leur fonction, puis sont naturellement absorbés par l’organisme. Les huiles de silicone sont quant à elles utilisées dans les situations nécessitant un soutien beaucoup plus important et prolongé. Comme les huiles de silicone ne sont pas absorbées par le corps, elles doivent être retirées de l’œil lors d’une seconde intervention chirurgicale plusieurs mois après la guérison de la rétine.

Pourquoi la position allongée sur le ventre est-elle si importante après une vitrectomie ?

Les gaz injectés à l’intérieur de l’œil fonctionnent selon le principe de la « poussée d’Archimède », une règle simple de la physique. Tout comme une bulle d’air dans l’eau remonte toujours vers la surface, la bulle de gaz à l’intérieur de l’œil exerce elle aussi une pression vers le haut, dans le sens opposé à la gravité. La logique du positionnement de la tête après l’intervention repose entièrement sur ce principe.

En particulier lorsqu’un gaz est utilisé pour fermer un trou situé au niveau du centre visuel, il est généralement demandé au patient de s’allonger sur le ventre ou de garder la tête inclinée vers l’avant. La macula, qui est la zone sensible de notre œil, se trouve sur la paroi la plus postérieure du globe oculaire. Lorsque vous tournez votre visage vers le sol, la paroi postérieure de votre œil se retrouve orientée vers le plafond. Ainsi, la bulle de gaz remonte et exerce une pression parfaite exactement sur la zone ciblée. Cette position, généralement recommandée pendant une période d’environ trois jours, vise à protéger les bords du trou du liquide intraoculaire, à les maintenir au sec et à accélérer la guérison. À l’inverse, il faut éviter de s’allonger sur le dos, car le gaz peut alors se déplacer vers l’avant de l’œil, exercer une pression sur le cristallin et la cornée et augmenter la pression intraoculaire.

Quelles sont les restrictions concernant les voyages en avion après une vitrectomie ?

Le facteur environnemental le plus critique auquel les personnes ayant reçu un tamponnement gazeux dans l’œil après l’intervention doivent prêter attention est la variation de la pression atmosphérique. Les personnes ayant une bulle de gaz dans l’œil s’exposent à des risques très graves si elles voyagent en avion ou se rendent sur des routes de montagne à haute altitude.

La raison de cette situation réside dans les différences de pression. À mesure que l’avion prend de l’altitude ou qu’une personne monte en haute montagne, la pression atmosphérique extérieure diminue. Lorsque la pression extérieure baisse, la bulle de gaz située dans le système fermé de l’œil se dilate rapidement et cherche à augmenter de volume. Cette dilatation peut faire monter la pression à l’intérieur du globe oculaire, c’est-à-dire la pression intraoculaire, à des niveaux très élevés en quelques secondes. Cette forte augmentation de la pression interne peut comprimer mécaniquement le principal vaisseau qui apporte du sang oxygéné à l’œil et interrompre la circulation sanguine. Lorsque le tissu rétinien est ainsi privé d’oxygène, un risque de perte visuelle permanente apparaît. Il faut donc éviter les voyages en avion et les déplacements en altitude jusqu’à ce que le médecin confirme que le gaz a été complètement absorbé.

Quels peuvent être les résultats d’une vitrectomie et les risques auxquels il faut prêter attention ?

Le succès d’une vitrectomie est évalué à la fois selon le maintien structurel de la rétine à sa place et selon le niveau de netteté visuelle récupéré par le patient. Le taux de réussite de la chirurgie pour maintenir la rétine en place est généralement assez élevé. Cependant, le fait que la rétine se repositionne ne signifie pas toujours que la vision parfaite d’avant sera entièrement retrouvée. Des facteurs tels que la durée pendant laquelle le centre visuel est resté atteint et l’importance des dommages cellulaires dus au manque d’oxygène déterminent le niveau visuel final. Dans les cas pris en charge précocement, les résultats fonctionnels sont généralement plus favorables.

Comme pour toute intervention chirurgicale majeure, certains risques potentiels doivent être surveillés attentivement pendant la période de guérison :

• Développement de membranes
• Déchirures secondaires
• Formation de cataracte
• Élévation de la pression intraoculaire
• Inflammation intraoculaire

Certains yeux peuvent réagir de manière excessive au traumatisme chirurgical et développer à nouveau une prolifération cellulaire sous forme de membrane, ce qui peut entraîner une nouvelle traction sur la rétine. En particulier chez les personnes n’ayant pas encore subi de chirurgie de la cataracte, le gaz ou le silicone introduit dans l’œil peut perturber la nutrition du cristallin naturel et accélérer le développement d’une cataracte ; une chirurgie de la cataracte peut donc devenir nécessaire dans les mois suivants. Les variations de la pression intraoculaire sont généralement contrôlées à l’aide de collyres. Le respect rigoureux des traitements par gouttes prescrits après l’intervention et des recommandations du médecin constitue la meilleure garantie pour protéger la rétine.