RIRS

Die retrograde intrarenale Chirurgie (RIRS) ist ein geschlossenes Operationsverfahren, bei dem Nieren- und Harnwegssteine mithilfe eines Lasers zertrümmert werden, indem dünne und flexible, mit einer Kamera ausgestattete Instrumente über die natürlichen Harnwege eingeführt werden, ohne dass ein Schnitt am Körper vorgenommen wird. Diese innovative Behandlung von Nierensteinen, die in der Medizin auch als flexible Ureterorenoskopie bezeichnet wird, zerkleinert die harten Strukturen im Inneren in mikroskopisch kleine Partikel, sodass sie mit dem Urin ausgeschieden werden können. Da keine chirurgische Wunde entsteht, bleibt die Körperstruktur erhalten, der Heilungsprozess wird beschleunigt und die Rückkehr in den Alltag erleichtert. Diese Methode wurde für Patienten entwickelt, die nach einer geschlossenen Nierensteinoperation suchen, und gehört zu den am häufigsten bevorzugten gewebeschonenden Verfahren der modernen Urologie.

Was ist die retrograde intrarenale Chirurgie (RIRS) und nach welchem Prinzip funktioniert sie?

Unsere Nieren sind lebenswichtige Organe, die das Blut filtern und Abfallstoffe über den Urin aus dem Körper entfernen. Wenn sich bestimmte Mineralien im gefilterten Urin aufgrund einer unzureichenden Flüssigkeitszufuhr oder verschiedener struktureller Faktoren konzentrieren, können sie mit der Zeit kristallisieren und zur Bildung harter Strukturen führen, die wir als Nierensteine bezeichnen. Wenn diese Steine den Urinfluss behindern, steigt der Druck innerhalb der Niere an, was zu einem der stärksten Schmerzen führen kann, die Menschen in ihrem Leben erleben können. Früher wurden offene Operationen durchgeführt, bei denen große Schnitte an der Körperseite vorgenommen wurden, um diese Steine zu erreichen. Da dabei Gewebe durchtrennt wurde, verlief der Heilungsprozess recht langwierig und beschwerlich. Dank der Fortschritte in der Medizin ist es heute jedoch möglich, die Steine direkt zu behandeln, indem entgegen der Richtung des Urinflusses, also von unten nach oben, vorgegangen wird.

Die verwendeten flexiblen, mit einer Kamera ausgestatteten Geräte sind so konzipiert, dass sie sich an die gekrümmte Struktur der Harnwege anpassen können. Die Kameras an der Spitze des Geräts übertragen die engen Kanäle im Inneren auf große Bildschirme und ermöglichen dadurch eine sehr detaillierte Sicht. So können selbst Steine, die sich in den am schwersten zugänglichen Bereichen der Niere befinden, problemlos gefunden werden. Nachdem der Stein lokalisiert wurde, werden mithilfe der durch das Gerät geführten Laserfasern Impulse auf seine Oberfläche abgegeben. Das Grundprinzip des Verfahrens besteht darin, den Stein ohne Schädigung des Nierengewebes oder der umliegenden Organe in sandkorngroße Partikel zu verwandeln, die mit dem Urin ausgeschieden werden können, um den Körper von dieser Belastung zu befreien.

Warum wird die retrograde intrarenale Chirurgie (RIRS) im Vergleich zu anderen Methoden der Steinzertrümmerung häufig bevorzugt?

Zur Behandlung von Nierensteinen gibt es mehrere in der medizinischen Literatur anerkannte Ansätze, die jeweils in bestimmten Situationen Vorteile bieten. Die Zertrümmerung von Steinen mittels von außen zugeführter Stoßwellen kann als gute erste Option betrachtet werden, da kein chirurgischer Eingriff erforderlich ist. Die Wirksamkeit dieser Methode hängt jedoch stark von der Härte und der Lage des Steins ab. Besonders bei sehr harten kalziumhaltigen Steinen können die von außen eingeleiteten Schallwellen unzureichend sein, um den Stein zu zertrümmern. Darüber hinaus ist es selbst bei erfolgreicher Zertrümmerung von Steinen in den unteren Bereichen der Niere recht schwierig, dass die entstandenen Fragmente entgegen der Schwerkraft in den Harnleiter gelangen.

Bei großen Steinen ist die perkutane Chirurgie, bei der durch eine kleine Öffnung im Rücken ein Zugang zur Niere geschaffen wird, eine sehr wirksame Option. Da bei dieser Operation jedoch Haut und Nierengewebe durchstochen werden müssen, um einen Tunnel anzulegen, ist das Blutungsrisiko im Vergleich zu anderen geschlossenen Verfahren deutlicher ausgeprägt. Das RIRS-Verfahren hebt sich hervor, weil es zwischen diesen beiden Methoden eine sehr ausgewogene Alternative bietet. Da kein Gewebe durchtrennt wird, ist das Blutungsrisiko vergleichsweise geringer. Gleichzeitig handelt es sich um eine Option mit hoher Erfolgsrate, da widerstandsfähige Steine, die von außen nicht zertrümmert werden können, direkt von innen mit Laserenergie behandelt werden können. Da das Verfahren unter Wahrung der natürlichen Körperstruktur durchgeführt wird, trägt es wesentlich dazu bei, die Zeit bis zur Rückkehr in das Berufs- und Sozialleben zu verkürzen.

Für welche Patientengruppen und Steinarten ist die retrograde intrarenale Chirurgie (RIRS) geeignet?

Bei der Entscheidung über die geeignete Behandlungsmethode werden der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten, die Größe des Steins und seine anatomische Lage innerhalb der Niere detailliert beurteilt. Grundsätzlich gehört diese Methode bei Nierensteinen mit einer Größe von weniger als zwanzig Millimetern zu den bevorzugten Optionen. Mithilfe der Möglichkeiten moderner technischer Ausstattung werden auch bei größeren Steinmengen erfolgreiche Ergebnisse angestrebt. Da über ein geschlossenes Kanalsystem vorgegangen wird, ist das Verfahren insbesondere in Situationen von großem Wert, in denen andere Operationsarten mit höheren Risiken verbunden sein können.

Bei Patienten, die aufgrund von Herz- oder Gefäßerkrankungen dauerhaft blutverdünnende Medikamente einnehmen müssen, ist das Blutungsrisiko herkömmlicher Operationen sehr hoch. Da bei RIRS kein Schnitt vorgenommen wird, kann diese Methode bei dieser Patientengruppe sicher bevorzugt werden. Ebenso kann bei stark übergewichtigen Patienten die von außen angewandte Stoßwellentherapie die Niere nur schwer erreichen, und ein über den Rücken angelegter Zugang wäre lang und technisch anspruchsvoll. Da natürliche Wege genutzt werden, wird der Zugang zu den Organen unabhängig vom Körpergewicht des Patienten erleichtert.

Zu den besonderen Situationen, in denen die RIRS-Methode häufig empfohlen wird, gehören:

• Personen, die blutverdünnende Medikamente einnehmen müssen
• Stark übergewichtige oder adipöse Personen
• Personen mit Verkrümmungen des Skelettsystems
• Patienten mit einer Vorgeschichte von Gerinnungsstörungen
• Personen mit angeboren abweichender Nierenlage
• Personen mit beruflichen Anforderungen wie in der Luftfahrt oder Seefahrt

Welche Vorbereitung erwartet Patienten vor einer RIRS (retrograden intrarenalen Chirurgie)?

Der Weg zur Operation beginnt mit einer sorgfältigen Voruntersuchung, um die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten. Um festzustellen, ob der Körper für den Eingriff geeignet ist, werden ausführliche Blutuntersuchungen durchgeführt und die Nierenfunktion überprüft. Es ist äußerst wichtig zu kontrollieren, ob eine Harnwegsinfektion vorliegt. Wird in einer Urinkultur ein aktiver Erreger festgestellt, muss vor dem Eingriff unbedingt eine Antibiotikatherapie begonnen werden, um die Infektion unter Kontrolle zu bringen. Mithilfe einer Computertomografie ohne Kontrastmittel werden die genaue Größe und Härte des Steins sowie die innere Anatomie der Niere dreidimensional beurteilt und die Behandlungsstrategie festgelegt.

Der überwiegende Teil des Eingriffs wird unter Vollnarkose durchgeführt, bei der der Patient vollständig schläft. Es gibt einen sehr nachvollziehbaren anatomischen Grund dafür, den Patienten vollständig zu narkotisieren, anstatt nur den Unterkörper zu betäuben. Beim Ein- und Ausatmen erweitert der Zwerchfellmuskel den Brustraum, wodurch sich die Nieren ständig auf und ab bewegen. Beim Einsatz eines Instruments wie eines Lasers, bei dem selbst millimetergenaue Fehler Gewebe schädigen können, ist eine kontinuierliche Bewegung des Zielgebiets unerwünscht. Durch die Vollnarkose kann die Atmung des Patienten kontrolliert werden. In den kritischen Sekunden, in denen der Laser eingesetzt wird, können die Atembewegungen verlangsamt oder kurzzeitig angehalten werden, sodass die Niere vollständig ruhig bleibt und unerwünschte Gewebeschäden vermieden werden.

Wie wird die Niere während einer retrograden intrarenalen Chirurgie (RIRS) erreicht?

Während der Operation werden die einzelnen Schritte zum Erreichen der Niere nacheinander unter Berücksichtigung der Sicherheit durchgeführt. Ohne einen Schnitt am Körper vorzunehmen, wird direkt über den natürlichen Harnabflusskanal die Blase erreicht. Anschließend wird der Eingang des dünnen Kanals zwischen Blase und Niere lokalisiert und ein sehr dünner, flexibler Führungsdraht über diesen Weg in Richtung Niere vorgeschoben. Dieser Draht dient während der gesamten Operation als Führung und sorgt dafür, dass der Weg zur Niere jederzeit offen und sicher bleibt. Selbst wenn es im Kanal zu einem Krampf kommt, bleibt der Zugang zur Niere dank dieses Führungsdrahtes erhalten.

Danach wird über diesen Draht eine schützende, flexible Zugangsschleuse in den Harnkanal eingeführt. Diese Schleuse trägt auf verschiedene Weise zu einem sicheren Ablauf des Verfahrens bei. Damit die Bildqualität während der Operation nicht abnimmt, wird kontinuierlich saubere Flüssigkeit in die Niere geleitet. Damit diese Flüssigkeit die Niere nicht ausdehnt und keinen erhöhten Druck verursacht, muss sie leicht wieder abfließen können. Die Schleuse ermöglicht es, diese Flüssigkeit wie durch ein Rohr abzuleiten, hält den Druck innerhalb physiologischer Grenzen und reduziert das Risiko, dass Bakterien in die Blutbahn gelangen. Gleichzeitig reibt das flexible, mit einer Kamera ausgestattete Instrument beim Ein- und Ausführen in die Niere nicht an dem empfindlichen Gewebe der Harnwege, wodurch der Kanal vor Verletzungen geschützt wird. Ein weiterer Vorteil der Operation besteht darin, dass die kleinen sandartigen Fragmente zusammen mit der Flüssigkeit durch diese Schleuse nach außen gespült werden können.

Welche Lasertechnologien werden bei einer RIRS (retrograden intrarenalen Chirurgie) eingesetzt?

Nachdem der Zielstein auf dem Bildschirm sichtbar gemacht wurde, kommen moderne Lasertechnologien zum Einsatz, die nach fortschrittlichen physikalischen Prinzipien entwickelt wurden, um den Stein zu beseitigen. Laser zertrümmern den Stein nicht wie ein Hammer durch Schläge, sondern arbeiten nach dem Prinzip, Lichtenergie in Wärme und Stoßwellen umzuwandeln. Der seit langem sicher eingesetzte Holmium-Laser ist sehr effektiv bei der Fragmentierung von Steinen. Durch den Laserimpuls verdampft das Wasser in der Umgebung des Steins, und die Energie der dabei entstehenden Blasen zerbricht den Stein in kleine Blöcke.

Thulium-Faserlaser, die in den letzten Jahren in die Technologie eingeführt wurden, erreichen mit deutlich dünneren Fasern eine außergewöhnlich hohe Impulsfrequenz. Dank der Fähigkeit, Tausende von Impulsen pro Sekunde abzugeben, wird der Stein nicht in größere Blöcke zerbrochen, sondern seine Oberfläche nach und nach abgetragen und in mikroskopisch feinen Staub verwandelt. Diese Methode, die in der Medizin als Dusting-Technik bezeichnet wird, zielt darauf ab, die Beschwerden des Patienten beim späteren Ausscheiden der Partikel mit dem Urin möglichst gering zu halten. Je nach Größe oder Härte des Steins wird die geeignete Methode ausgewählt und die Behandlung entsprechend gestaltet.

Zu den Techniken, die beim Zertrümmern von Steinen eingesetzt werden, gehören:

• Staubartige Abtragung der Steinoberfläche mit niedriger Energie
• Zertrümmerung des Steins in größere Blöcke
• Entfernung der Blöcke mithilfe von Drahtkörbchen
• Auflösung kleiner Fragmente in der Flüssigkeit mithilfe von Laserwellen

Wie werden schwierige Steine in den unteren Nierenkelchen mit retrograder intrarenaler Chirurgie (RIRS) behandelt?

Das Innere der Niere besteht aus zahlreichen Kammern mit unterschiedlichen Winkeln. Durch die Wirkung der Schwerkraft lagern sich Mineralien im Urin häufig in den untersten Bereichen dieser Struktur ab und bilden dort Steine. Diese unteren Bereiche sind aufgrund ihrer anatomischen Struktur jedoch die engsten und am stärksten gekrümmten Regionen für das Einführen und Manövrieren von Instrumenten. Um einen unteren Nierenkelch zu erreichen, muss sich das flexible Gerät nahezu rückwärts biegen und eine U-Form annehmen.

Wird der Laser aktiviert, während das Gerät in dieser Position stark gebogen ist, kann dies sowohl die empfindliche Innenstruktur des Instruments beschädigen als auch zu einem Temperaturanstieg im engen Bereich der Niere führen. Um diese Schwierigkeit zu überwinden, ist das sogenannte Umlagerungsmanöver sehr hilfreich. Mit feinen Drahtkörbchen wird der Stein vorsichtig aus dem unteren Nierenkelch aufgenommen und in die breiteren und geraderen oberen Bereiche der Niere gezogen. Nach dieser Verlagerung kann der Laser in einem günstigeren Winkel eingesetzt und der Stein leichter zu Staub zerkleinert werden. Dieses Vorgehen schützt das Gewebe vor thermischen Einflüssen und trägt gleichzeitig dazu bei, die Operationsdauer zu verkürzen.

Welchen Zweck haben die nach einer RIRS (retrograden intrarenalen Chirurgie) eingesetzten Stents?

Am Ende der Operation, nachdem sichergestellt wurde, dass die Steinlast in der Niere beseitigt wurde, wird in der Regel ein weicher Silikonschlauch in den Harnleiter des Patienten eingesetzt. Da beide Enden gekrümmt sind, wird er als Double-J-Stent bezeichnet. Obwohl viele Patienten Bedenken haben, einen solchen Fremdkörper im Körper zu tragen, sind Stents unsichtbare Unterstützer des Heilungsprozesses.

Der Flüssigkeitsstrom während der Operation und die vom Laser erzeugte Energie können zu einer leichten Schwellung der Harnwege führen. Wenn diese Schwellung den Kanal verengt, kann die Niere den produzierten Urin nicht in die Blase ableiten, was zu starken Schmerzen führen kann. Der Stent wirkt wie ein Gerüst zwischen Niere und Blase, hält den Weg offen und ermöglicht den Abfluss der Flüssigkeit. Zusätzlich trägt er dazu bei, dass fein zertrümmerte Sandkörnchen leichter nach unten gelangen, ohne an der Kanalwand hängen zu bleiben.

Stents verbleiben nicht dauerhaft im Körper. Je nach Zustand des Patienten und dem Ausmaß der Schwellung in der Niere werden sie in der Regel nach einigen Tagen oder Wochen ambulant problemlos entfernt. Während sie sich im Körper befinden, können sie leichte Blutbeimengungen im Urin oder häufigen Harndrang verursachen. Um diese Beschwerden besser zu überstehen, können Medikamente verabreicht werden, die die Muskulatur entspannen.

Wie verlaufen Krankenhausaufenthalt und Erholung zu Hause nach einer retrograden intrarenalen Chirurgie (RIRS)?

Der größte Vorteil des fehlenden Schnitts besteht darin, dass sich Patienten nach dem chirurgischen Eingriff schnell erholen können. Da sich an der äußeren Körperoberfläche weder Nähte noch Wunden befinden, ist das Schmerzniveau deutlich geringer. Einige Stunden nach dem Erwachen aus der Narkose können die Patienten ohne Unterstützung gehen und mit der Flüssigkeitsaufnahme beginnen. Bei der großen Mehrheit der Eingriffe sind die Patienten in der Regel am nächsten Morgen in der Lage, problemlos nach Hause zu gehen. Die ersten Tage zu Hause mit ausreichend Ruhe zu verbringen, hilft dem Körper, wieder zu Kräften zu kommen.

Während des Heilungsprozesses ist eine hellrosa Verfärbung des Urins eine erwartbare Erscheinung. Der leichte Kontakt des Stents im Inneren und das Ausscheiden von Sandpartikeln können dazu führen. Der beste Weg, diese Phase möglichst angenehm zu überstehen, besteht darin, den Körper nicht austrocknen zu lassen. Reichliches Trinken spült die Harnwege von innen und hilft sowohl dabei, Blutbeimengungen schneller auszuspülen als auch verbleibende Partikel schneller aus dem Körper zu entfernen. Bis zur Entfernung des Stents unterstützt es einen reibungslosen Verlauf, anstrengende körperliche Aktivitäten und schweres Heben zu vermeiden. Nach einigen Tagen ist die Rückkehr zu einer Bürotätigkeit oder einem ruhigen Alltag in der Regel möglich.

Wie werden Nachkontrollen und Steinfreiheit nach einer RIRS (retrograden intrarenalen Chirurgie) beurteilt?

Mit dem Abschluss der Operation gilt der Behandlungsprozess noch nicht als beendet; dem Körper muss Zeit gegeben werden, sich selbst zu reinigen. Die während der Laserbehandlung entstandenen mikroskopisch kleinen Steinpartikel werden bei jedem Wasserlassen nach und nach aus dem Körper ausgeschieden. Der eigentliche Erfolg lässt sich erst nach Abschluss dieser Ausscheidungsphase beurteilen.

Die Kontrollen innerhalb der ersten Woche oder des ersten Monats dienen dazu, den allgemeinen Zustand des Körpers zu beurteilen und zu überprüfen, ob der Stent korrekt positioniert ist. Die eigentliche Bewertung, wie vollständig die Niere von Steinen befreit wurde, erfolgt in der Regel ein bis drei Monate nach der Operation. Mithilfe der Ultraschalluntersuchung können die Struktur der Niere und die Weite der Harnwege problemlos kontrolliert werden. Wenn ein deutlich genaueres Ergebnis gewünscht wird, kann eine Computertomografie ohne Kontrastmittel durchgeführt werden, die selbst mögliche Rückstände von nur einem Millimeter Größe sichtbar machen kann. Die meisten kleinen Restfragmente werden ohne Schaden für den Patienten ausgeschieden, und ein weitgehend steinfreier Befund in der Computertomografie weist auf einen erfolgreichen Verlauf hin.

Welche möglichen Risiken bestehen bei einer retrograden intrarenalen Chirurgie (RIRS)?

Wie bei jedem chirurgischen Eingriff können auch diese über natürliche Körperkanäle durchgeführten Verfahren gewisse eigene Risiken aufweisen. Unter Berücksichtigung des heutigen technischen Ausstattungsniveaus und der Erfahrung ist das Sicherheitsprofil jedoch sehr gut. Die meisten nach der Operation auftretenden Situationen können mit einfachen medizinischen Maßnahmen schnell überwunden werden.

Zu den häufigsten Beschwerden gehören leichte Blutungen infolge von Reibung während des Eingriffs und ein Brennen oder Stechen beim Wasserlassen. Diese Beschwerden können sich allein durch ausreichendes Trinken und die Einnahme von Schmerzmitteln von selbst bessern. Gelegentlich kann Fieber auftreten, wenn der Eingriff länger dauert oder der Patient zuvor eine Infektion hatte. Dieses Problem lässt sich jedoch mit einer geeigneten Antibiotikatherapie problemlos unter Kontrolle bringen. Probleme wie eine Verstopfung des Harnkanals oder ein Druckanstieg treten dank der in modernen Operationssälen verwendeten Sicherheitsschleusen nur sehr selten auf. Bei anatomisch sehr engen Harnwegen wird das Verfahren niemals erzwungen. Stattdessen wird ein Stent eingesetzt und die Behandlung auf einen späteren Termin verschoben, wodurch Gewebeschäden weitgehend verhindert werden.

Was kann nach einer RIRS (retrograden intrarenalen Chirurgie) getan werden, um die Neubildung von Steinen zu verhindern?

Die vollständige Entfernung der Steine aus dem Körper stellt nur einen Teil des gesamten Prozesses dar, da die Nierensteinerkrankung häufig mit der Funktionsweise des Stoffwechsels zusammenhängt. Ein Körper, der in der Vergangenheit Steine gebildet hat, kann auch in Zukunft erneut dasselbe Problem entwickeln. Aus diesem Grund ist es nach der Operation ein wichtiger Schritt, frühere Ernährungsgewohnheiten zu verändern, um einem erneuten Auftreten der Erkrankung entgegenzuwirken.

Wenn möglich, werden die entfernten Steinpartikel im Labor analysiert, um herauszufinden, warum der Patient Steine bildet. Kleine Veränderungen in der Ernährung können einen deutlich sichtbaren Beitrag zur Nierengesundheit leisten.

Zu den Maßnahmen, die helfen können, wiederkehrende Nierensteine zu verhindern, gehören:

• Regelmäßige Erhöhung der täglichen Flüssigkeitszufuhr
• Einschränkung von zusätzlich zu Speisen hinzugefügtem Salz
• Ausgewogene Portionsgrößen tierischer Lebensmittel wie rotem Fleisch
• Reduzierung oxalathaltiger Lebensmittel wie Schokolade und bestimmter Nüsse
• Konsum natürlicher, vitamin-C-reicher Limonade
• Erhaltung des idealen Körpergewichts durch körperliche Aktivität