PCNL

La néphrolithotomie percutanée (PCNL) est une intervention chirurgicale fermée mini-invasive au cours de laquelle le rein est atteint par voie endoscopique grâce à un petit tunnel de l’épaisseur d’un crayon créé à partir de la région dorsale du patient, puis les calculs rénaux présents à l’intérieur sont fragmentés et retirés. Communément appelée chirurgie fermée des calculs rénaux, cette méthode fiable permet d’accéder directement au système collecteur du rein et d’évacuer en toute sécurité la charge lithiasique présente hors de l’organisme. En supprimant la nécessité d’une chirurgie ouverte, la procédure PCNL protège à un niveau élevé les fonctions rénales et les tissus sains environnants tout en évitant au patient de grandes incisions. En urologie moderne, il s’agit de l’approche thérapeutique la plus actuelle utilisée pour éliminer de manière durable et efficace les calculs rénaux persistants.

Qu’est-ce que la néphrolithotomie percutanée (PCNL) et comment est-on passé de la chirurgie ouverte à cette méthode ?

Comme de nombreuses avancées importantes dans le monde médical, le développement de la chirurgie fermée des calculs rénaux repose également sur un processus intéressant. Dans les années mille neuf cent cinquante, lors d’une procédure médicale de routine réalisée afin d’examiner les vaisseaux rénaux, l’aiguille utilisée est accidentellement entrée dans la cavité collectrice d’urine du rein, donnant aux médecins l’idée qu’il était possible d’atteindre directement et en toute sécurité le rein depuis l’extérieur. Cette observation importante a été développée au fil des années et finalement, au milieu des années mille neuf cent soixante-dix, un calcul situé à l’intérieur du rein a été retiré dans des conditions opératoires en utilisant cette petite voie créée à partir du dos. Cette avancée a marqué le début d’un changement majeur dans le domaine de l’urologie.

Autrefois, les grosses pierres rénales étaient généralement traitées par des opérations ouvertes. Lors des chirurgies ouvertes, de larges incisions étaient pratiquées dans la région lombaire du patient, on passait entre les côtes pour atteindre le rein et le tissu rénal était directement incisé à l’aide d’un instrument chirurgical. Cette situation entraînait pour les patients un processus physiquement très fatigant et éprouvant. Il pouvait être nécessaire de rester hospitalisé pendant plusieurs jours, de traverser une période de récupération douloureuse et d’accepter les éventuels dommages pouvant survenir au niveau du tissu rénal.

La méthode fermée utilisée aujourd’hui a largement permis de laisser ces problèmes derrière elle. Atteindre le rein à travers un tunnel fin réduit à la fois le risque de laisser une cicatrice gênante sur le plan esthétique et accélère considérablement le retour de la personne à sa vie quotidienne. L’objectif principal de cette évolution est d’améliorer le confort du patient après le traitement.

Certaines difficultés autrefois associées à la chirurgie ouverte des calculs rénaux sont les suivantes :

• Longues hospitalisations
• Grandes incisions chirurgicales
• Cicatrices opératoires visibles
• Processus de récupération lent
• Traumatisme du tissu rénal

Pour quelles tailles et quels types de calculs rénaux la néphrolithotomie percutanée (PCNL) est-elle privilégiée ?

Les calculs rénaux diffèrent d’une personne à l’autre en termes de structure, de taille et de localisation. L’endroit où se trouve le calcul dans le rein, l’espace qu’il occupe et la structure du rein du patient influencent la décision thérapeutique. Les spécialistes considèrent généralement la méthode fermée comme une option prioritaire, notamment dans les cas de calculs volumineux et présentant une localisation complexe au sein de la structure interne du rein.

Les calculs de grande taille dépassant vingt millimètres figurent parmi les causes les plus fréquentes de recours à cette intervention. En outre, cette méthode est fréquemment privilégiée pour éliminer les calculs massifs qui remplissent les cavités internes du rein comme un récif corallien et qui sont appelés en langage médical calculs coralliformes. La localisation du calcul dans le rein est tout aussi importante que sa taille. Par exemple, les gros calculs situés dans les cavités inférieures du rein peuvent ne pas s’évacuer facilement par les voies urinaires même après avoir été fragmentés, notamment sous l’effet de la gravité.

Dans les procédures de fragmentation par ondes de choc depuis l’extérieur ou les traitements au laser effectués en passant par les voies urinaires, l’évacuation de ces calculs situés dans les cavités inférieures peut devenir difficile. C’est pourquoi fragmenter le calcul à l’endroit où il se trouve et le retirer directement constitue une méthode fréquemment utilisée. Par ailleurs, certaines personnes peuvent présenter une anatomie rénale différente dès la naissance. Les autres options thérapeutiques peuvent s’avérer insuffisantes lorsque les canaux internes du rein sont étroits, lorsqu’il existe des poches borgnes dans lesquelles l’urine s’accumule ou lorsque le rein est situé dans une autre région telle que le bassin. Cette approche chirurgicale est également largement envisagée chez les patients pour lesquels d’autres méthodes ont déjà été essayées sans parvenir à fragmenter le calcul.

Certains types de calculs et certaines situations dans lesquels cette procédure est fréquemment privilégiée sont les suivants :

• Calculs supérieurs à vingt millimètres
• Calculs rénaux coralliformes
• Gros calculs situés au pôle inférieur
• Différences structurelles du rein
• Calculs durs ne pouvant pas être fragmentés

Que fait-on pendant la préparation avant une néphrolithotomie percutanée (PCNL) ?

Le bon déroulement d’une intervention chirurgicale dépend du processus de préparation minutieux réalisé avant l’opération. Afin que la procédure se déroule de la manière la plus sûre possible, l’état de santé général du patient doit être examiné sous tous ses aspects. L’étape peut-être la plus critique de ce processus est la phase d’imagerie radiologique.

La tomodensitométrie, généralement réalisée sans utilisation de produit de contraste, fournit des informations complètes sur le rein et le calcul. Grâce à la tomographie, la structure tridimensionnelle du calcul, sa localisation et ses relations avec les tissus environnants sont cartographiées en détail. Le degré de dureté du calcul peut également être estimé grâce à cet examen. Comme la durée et la méthode de fragmentation diffèrent entre un calcul relativement mou à structure calcique et un calcul très dur, le choix des dispositifs médicaux à utiliser est effectué selon ces informations. La distance nécessaire pour atteindre le rein depuis le dos ainsi que la présence éventuelle de l’intestin ou d’autres organes sur ce trajet sont également examinées à ce stade.

Le contrôle du risque hémorragique constitue également une partie indispensable de la préparation. Le rein est un organe fortement vascularisé. Pour cette raison, afin de réduire au minimum la quantité de saignement pendant ou après la procédure, il peut être demandé au patient d’arrêter les médicaments anticoagulants pendant une durée appropriée avant l’opération ou de les remplacer par d’autres médicaments. Cet ajustement est effectué avec soin sous la supervision des médecins.

Le contrôle des infections constitue un autre point important. Une analyse d’urine et une culture urinaire sont systématiquement demandées avant l’opération. Si des signes d’infection active sont présents, l’intervention est reportée et un traitement antibiotique approprié est commencé. Le fait de débarrasser largement les voies urinaires de l’infection avant la procédure est très important afin de réduire le risque de passage des bactéries dans la circulation sanguine pendant l’opération.

Les principales étapes auxquelles on prête attention au cours de la période préopératoire sont les suivantes :

• Tomodensitométrie
• Évaluation de l’analyse d’urine
• Contrôle de la culture urinaire
• Mesure des paramètres sanguins
• Ajustement des anticoagulants

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Comment le degré de difficulté des calculs rénaux influence-t-il la décision de réaliser une néphrolithotomie percutanée (PCNL) ?

Toutes les chirurgies fermées des calculs rénaux ne présentent pas le même niveau de difficulté. À mesure que la structure du calcul et l’anatomie rénale du patient varient, le processus chirurgical change également. Des systèmes de notation spécifiques sont utilisés à la fois pour prévoir la durée de l’intervention et pour informer correctement le patient du déroulement. Ces systèmes répartissent les patients selon différents niveaux de difficulté en fonction des données anatomiques.

Au niveau le plus simple se trouvent les patients dont l’anatomie rénale est normale et qui présentent un seul calcul situé dans une partie facilement accessible du rein. Ce type de procédure est généralement plus court et la probabilité d’obtenir le résultat visé est très élevée. Dans les cas où les calculs sont répartis dans plusieurs cavités différentes du rein ou situés dans les parties supérieures du rein, la liberté de mouvement du chirurgien à l’intérieur du rein peut être réduite. Les instruments munis de caméras utilisés à l’intérieur ayant une capacité de courbure limitée, il n’est pas toujours pratique d’atteindre chaque cavité du rein par le même orifice d’accès.

Les situations dans lesquelles le calcul remplit largement la partie du rein qui collecte l’urine, au point de prendre presque la forme d’un moulage, sont considérées comme plus difficiles sur le plan chirurgical. Par ailleurs, si le patient présente de fortes courbures congénitales de la colonne vertébrale ou si la forme du rein s’écarte des normes habituelles, trouver le bon angle d’accès depuis le dos peut demander davantage de temps. Un degré élevé de difficulté indique que la durée de l’opération peut être prolongée et que l’utilisation des dispositifs d’imagerie peut augmenter quelque peu. L’évaluation détaillée de toutes ces possibilités avant l’opération permet de préparer le matériel qui pourrait être nécessaire pendant l’intervention.

Certains éléments anatomiques et physiques déterminant le degré de difficulté sont les suivants :

• Localisation du calcul dans le rein
• Taille totale du calcul
• Forme structurelle du rein
• Nombre de cavités dans lesquelles le calcul est situé
• Présence d’une courbure de la colonne vertébrale

Quels sont les diamètres d’incision utilisés lors d’une néphrolithotomie percutanée (PCNL) ?

Les progrès dans la technologie des dispositifs médicaux ont permis une réduction notable du diamètre des instruments utilisés pour pénétrer dans le rein. Afin de réduire la charge que les larges tubes auparavant utilisés de manière standard pouvaient exercer sur le tissu rénal, les systèmes ont progressivement été affinés. La réduction du diamètre de l’incision aide à mieux préserver les petits vaisseaux à l’intérieur du rein et l’intégrité de l’organe.

Dans la méthode fermée standard, une gaine d’environ l’épaisseur d’un stylo-plume est placée dans le rein. Cette largeur est particulièrement adaptée pour retirer sous forme de fragments relativement volumineux les calculs brisés à l’aide de dispositifs mécaniques ou fonctionnant par ondes sonores. En particulier dans les calculs massifs remplissant une grande partie du rein, ces gaines larges conservent leur utilité en permettant d’évacuer rapidement la charge lithiasique.

Cependant, pour les calculs de taille moyenne, les systèmes miniaturisés dans lesquels le diamètre de la gaine est réduit sont de plus en plus utilisés. Lorsque le diamètre du tube diminue, il devient plus difficile de retirer les calculs en gros fragments ; l’énergie laser est alors généralement utilisée afin de réduire les calculs en particules aussi petites que des grains de sable. Cette procédure est également appelée pulvérisation des calculs. Ces poussières sont ensuite évacuées à l’aide d’un léger flux de liquide. Les méthodes miniatures offrent des avantages importants pour favoriser la cicatrisation des tissus.

Pour les calculs beaucoup plus petits, des systèmes ultra-mini ou des systèmes micro utilisant des caméras très fines peuvent être utilisés. Dans les procédures réalisées avec ces instruments extrêmement fins, une petite bande adhésive sur le site d’incision peut même être suffisante après l’opération. Un détail important ici est de maintenir l’équilibre de la pression du liquide à l’intérieur du rein pendant l’opération malgré la finesse de la gaine utilisée.

Les principales options d’épaisseur de tube utilisées aujourd’hui sont les suivantes :

• Gaines standard
• Mini-gaines
• Systèmes ultra-mini
• Systèmes de taille micro

Est-il obligatoire de placer un tube dans le rein après une néphrolithotomie percutanée (PCNL) ?

Après l’élimination des calculs à l’intérieur du rein pendant l’opération, différentes méthodes de drainage des liquides peuvent être privilégiées afin d’aider l’organe à traverser confortablement la période de cicatrisation. Dans les pratiques classiques, une fois la procédure terminée, un tube de drainage en plastique allant de l’orifice d’entrée situé dans le dos jusqu’au rein est mis en place. L’objectif principal de ce tube est de ralentir les petits saignements pouvant persister à l’intérieur en exerçant une légère pression et d’évacuer les fuites à l’intérieur du rein vers une poche externe. Le tube est généralement retiré à l’hôpital dans les jours suivant l’opération.

Avec le développement de la technologie et la réduction du diamètre des incisions utilisées pendant les interventions, les approches sans tube, dans lesquelles l’opération est terminée sans laisser de tube dans le dos du patient, sont devenues plus fréquentes. Si les tissus sont en bon état pendant l’intervention et qu’aucune lésion des voies urinaires n’est prévue, un stent souple invisible de l’extérieur peut être placé à l’intérieur des voies urinaires à la place d’un tube pendant à l’extérieur. Ce stent s’étend du rein jusqu’à la vessie, soutient la cicatrisation de l’intérieur et est retiré au cours des semaines suivantes par une petite procédure réalisée en consultation.

Dans certains cas sélectionnés et jugés médicalement appropriés, une technique appelée totalement sans tube peut être utilisée. Dans cette technique, aucun tube ni stent n’est placé à l’intérieur. L’orifice millimétrique du dos est fermé et le rein est laissé à son écoulement naturel. L’absence de tuyau dans le dos du patient peut améliorer le confort de la position allongée après l’opération et réduire le risque de douleurs lombaires. La méthode utilisée est généralement déterminée en fonction des constatations faites pendant l’intervention.

Les méthodes pouvant être utilisées à la fin de la procédure afin de soutenir la cicatrisation à l’intérieur du rein sont les suivantes :

• Tube de drainage placé par le dos
• Stent souple interne
• Approche sans tube
• Approche totalement sans tube

Que change la position du patient pendant une néphrolithotomie percutanée (PCNL) ?

La manière dont le patient est positionné sur la table opératoire est un facteur très important influençant le déroulement de l’opération, la maîtrise du processus par l’équipe d’anesthésie et la respiration du patient. Pendant de nombreuses années, les chirurgies fermées des calculs rénaux ont été réalisées avec le patient allongé sur le ventre sur la table. La position ventrale offre aux médecins un large espace pour atteindre le rein depuis le dos et peut permettre de créer plusieurs voies d’accès au rein lorsque la charge lithiasique est importante. Cependant, comme le patient doit être tourné délicatement sur la table après avoir été endormi, cela peut prolonger quelque peu le processus. De plus, la charge exercée sur la cage thoracique peut exercer une légère pression sur la dynamique respiratoire du patient.

Dans les pratiques médicales modernes, la position sur le dos est devenue une alternative très solide à la position ventrale. Dans cette méthode, un petit support est placé sous la région lombaire du patient afin d’obtenir une légère inclinaison sur le côté. Comme le patient n’a pas besoin d’être retourné après avoir été anesthésié, cela permet de gagner du temps. L’absence de pression importante sur la poitrine contribue positivement à la sécurité respiratoire et facilite la surveillance anesthésique.

L’un des avantages les plus précieux de la position sur le dos est qu’elle permet à un autre spécialiste d’entrer simultanément dans le rein par voie endoscopique depuis le bas, à travers les voies urinaires. Dans cette méthode chirurgicale combinée, les calculs situés dans des zones aveugles que la caméra introduite par le dos ne peut pas atteindre ou vers lesquelles elle a du mal à se tourner peuvent être repérés par une seconde caméra introduite depuis le bas et poussés vers une zone où ils peuvent être facilement fragmentés. Ce travail simultané facilite considérablement l’évacuation des calculs dispersés.

Certains aspects de l’intervention influencés par la position du patient sont les suivants :

• Confort respiratoire
• Sécurité de l’anesthésie
• Mobilité des instruments chirurgicaux
• Durée de préparation à l’opération
• Possibilité d’intervention d’un second chirurgien

Pourquoi la néphrolithotomie percutanée (PCNL) est-elle privilégiée par rapport aux autres méthodes de fragmentation des calculs ?

Lors de la planification du traitement d’une personne souffrant de calculs rénaux, une stratégie personnalisée est généralement élaborée en tenant compte de la taille et de la dureté du calcul ainsi que des caractéristiques anatomiques du patient. Pour les calculs de grande taille, plusieurs raisons pratiques importantes expliquent pourquoi la méthode fermée par accès dorsal est prioritaire.

La fragmentation des calculs par ondes de choc extracorporelles peut sembler très pratique de l’extérieur puisqu’elle ne nécessite aucune incision. Cependant, dans les calculs de grande taille ou de structure très dure, l’efficacité des ondes de choc peut ne pas être aussi élevée que prévu. En outre, lorsque les nombreux fragments d’un gros calcul brisé descendent dans les voies urinaires, ils peuvent s’y accumuler et provoquer une obstruction. Cette obstruction peut entraîner un gonflement du rein et des douleurs, ce qui peut prolonger la période de récupération du patient.

Dans les procédures au laser réalisées en entrant par les voies urinaires avec de fines caméras flexibles, la période de récupération est généralement assez confortable puisqu’aucun tissu n’est incisé. Cependant, lorsque le volume du calcul est très important, réduire le calcul uniquement à l’aide de l’énergie laser peut prendre de très longues heures. Comme le fait de travailler très longtemps à l’intérieur du rein et de maintenir un flux continu de liquide peut perturber l’équilibre de l’organisme, l’élimination des gros calculs peut ne pas être achevée en une seule séance et le patient peut devoir retourner plusieurs fois au bloc opératoire.

C’est précisément à ce stade que retirer le calcul en gros fragments ou le pulvériser directement à travers un petit tunnel créé depuis le dos permet généralement d’obtenir en une seule fois une grande partie du résultat attendu. Lorsque la charge lithiasique est importante, atteindre directement la cible est souvent plus efficace.

Certains points sur lesquels les autres méthodes peuvent rencontrer des difficultés avec les gros calculs sont les suivants :

• Obstruction des voies urinaires par les fragments de calcul
• Procédure s’étendant sur plusieurs séances
• Durée de procédure très longue
• Impossibilité de fragmenter les calculs très durs
• Visites hospitalières répétées et fréquentes

Quels sont les risques possibles et les situations indésirables de la néphrolithotomie percutanée (PCNL) ?

Comme pour toute intervention médicale, cette procédure chirurgicale comporte par nature certains risques et certaines possibilités de situations indésirables. Le rein est un organe extrêmement richement vascularisé et se trouve également à proximité de différentes structures telles que la plèvre et certaines parties de l’intestin. Connaître ces possibilités à l’avance est très important afin de gérer le processus sereinement.

L’une des situations les plus fréquemment rencontrées après la procédure est la présence temporaire de sang dans les urines. Cette situation provient généralement de petits vaisseaux traversant le rein et revient le plus souvent à la normale en peu de temps grâce à une consommation abondante de liquides. Parfois, des bactéries présentes dans le rein peuvent passer dans le sang au cours de la fragmentation du calcul et provoquer une fièvre légère ou modérée. Ces épisodes fébriles sont généralement contrôlés grâce à un traitement antibiotique approprié et à un apport en liquides.

Dans des situations plus rares, des saignements plus prolongés peuvent survenir si des vaisseaux relativement importants autour du rein sont touchés lors de la création de la voie d’accès depuis le dos. De plus, lorsqu’il est nécessaire d’entrer par des zones plus proches de la plèvre pour traiter des calculs situés dans la partie supérieure du rein, une accumulation d’air ou de liquide autour de la plèvre peut être observée après l’opération. Ce type de situation peut généralement être résolu par les méthodes interventionnelles avancées de la médecine moderne et par de petites interventions, sans nécessiter de chirurgie majeure. L’équipe chirurgicale assure une surveillance rigoureuse tout au long de l’opération afin de réduire ces risques au minimum.

Certaines situations courantes ou rares pouvant être rencontrées après la procédure sont les suivantes :

• Présence temporaire de sang dans les urines
• Fièvre légère
• Douleur légère dans la région lombaire
• Fuite de liquide vers la plèvre
• Lésions vasculaires

Comment se déroule la récupération après une néphrolithotomie percutanée (PCNL) ?

Après la fin de la période au bloc opératoire, commence la phase de récupération du patient. Si un tube assurant le drainage des liquides a été utilisé dans le dos, celui-ci est généralement retiré par le personnel de santé dans les jours suivant l’opération en fonction de l’état du patient. Lors des procédures réalisées sans tube, les patients ont généralement la possibilité de se lever plus tôt et peuvent quitter l’hôpital très rapidement lorsque leur état général le permet.

Après le retour à domicile, il est recommandé aux patients de reprendre progressivement leur vie quotidienne sans se forcer physiquement. Boire beaucoup d’eau est l’une des mesures les plus importantes pour soutenir la fonction naturelle du rein et faciliter l’évacuation d’éventuels grains de sable microscopiques pouvant être restés à l’intérieur. Éviter les efforts physiques excessifs, le port de charges lourdes et les activités fatigantes au cours des premières semaines est bénéfique pour la cicatrisation des tissus.

Un examen de contrôle est planifié un certain temps après l’opération. Lors de ce contrôle, les examens radiologiques sont généralement répétés afin de vérifier s’il reste des calculs à l’intérieur. S’il subsiste de très petits fragments ne bloquant pas les voies urinaires, aucune intervention supplémentaire n’est généralement réalisée. Comme ces petits fragments n’affectent pas négativement la vie quotidienne, ils sont simplement surveillés à intervalles déterminés. L’ensemble de ce processus est soutenu par le retour au confort du patient et par l’adoption d’un mode de vie sain visant à ralentir la formation de nouveaux calculs.

Les processus auxquels les patients doivent prêter attention et qu’ils doivent suivre après leur sortie sont les suivants :

• Consommation abondante de liquides
• Éviter les exercices intenses
• Consultation médicale à la date prévue
• Répétition des examens d’imagerie
• Ajustements alimentaires