Chirurgie du glaucome

La chirurgie du glaucome est une intervention microchirurgicale délicate qui permet de réduire à des niveaux sûrs la pression excessive du liquide à l’intérieur de l’œil dans l’affection communément appelée tension oculaire, et ainsi d’arrêter les lésions permanentes du nerf optique. De nouveaux canaux de drainage contrôlés sont créés afin d’évacuer le liquide continuellement produit à l’intérieur de l’œil mais qui ne peut pas être éliminé naturellement en raison d’une résistance. Cette opération, qui intervient lorsque les traitements médicamenteux ne sont pas suffisants, constitue l’étape thérapeutique la plus puissante pour préserver à vie la capacité visuelle existante. En rééquilibrant durablement la dynamique du liquide intraoculaire, cette intervention élimine le risque de perte de vision à progression insidieuse.

Dans quelles situations une chirurgie du glaucome est-elle envisagée ?

Le glaucome est une maladie qui peut souvent progresser insidieusement pendant des années sans provoquer de douleur ni de symptômes. Les patients ne remarquent généralement le rétrécissement qui commence dans leur vision périphérique que lorsque la maladie atteint un stade très avancé, lorsqu’ils ont l’impression de regarder à travers un tube. Pour cette raison, après le diagnostic, la première étape des médecins consiste à déterminer pour ce patient une plage de pression particulière appelée « pression intraoculaire cible ». Cette valeur varie d’une personne à l’autre selon l’âge du patient, la gravité de la maladie et le degré de lésion du nerf. Le parcours thérapeutique commence le plus souvent par des collyres, ce que l’on appelle le traitement médical topique. Cependant, ces gouttes ne produisent pas toujours l’effet attendu.

Lorsque le traitement par collyres n’apporte pas de réponse et que la pression ne descend pas en dessous de la limite sûre ciblée malgré l’utilisation de plusieurs gouttes, l’idée d’une intervention chirurgicale commence à se préciser. Parfois, même si la pression semble numériquement se situer dans des limites normales, des examens détaillés par tomographie en cohérence optique (OCT) ou des tests du champ visuel peuvent montrer que l’amincissement des fibres nerveuses et la perte de vision se poursuivent. Cela indique que le niveau de pression actuel reste encore trop élevé pour cet œil et peut rendre la chirurgie nécessaire. En outre, les collyres contre le glaucome sont des médicaments très puissants et, lorsqu’ils sont utilisés pendant de nombreuses années, ils peuvent provoquer des dommages importants à la surface oculaire. Des facteurs qui affectent profondément la vie quotidienne, tels qu’une rougeur persistante des yeux, des picotements intenses, une sécheresse, des réactions allergiques ou l’impossibilité pour le patient d’instiller régulièrement les gouttes en raison de limitations physiques, constituent également des raisons légitimes de s’orienter vers la chirurgie. Dans certaines situations particulières, si la maladie est déjà à un stade très avancé lors de la première consultation du patient, la période de traitement par collyres peut être écourtée et une intervention chirurgicale peut être décidée directement afin de ne pas perdre de temps et de ne pas mettre en danger la faible capacité visuelle restante.

Les principaux facteurs jouant un rôle dans la décision d’une intervention chirurgicale sont les suivants :

• Impossibilité de réduire la pression intraoculaire
• Progression de la perte du champ visuel
• Développement d’une allergie aux collyres
• Impossibilité d’utiliser régulièrement les médicaments
• Mise en évidence d’un affaiblissement du nerf optique

Lorsque l’un ou plusieurs de ces facteurs sont réunis, des examens anatomiques détaillés sont entrepris afin de sélectionner la méthode chirurgicale la plus adaptée à l’état du patient. À l’aide d’une lentille spéciale appelée gonioscope, le médecin évalue avec précision la structure et l’angle des canaux d’évacuation du liquide à l’intérieur de l’œil ainsi que la présence éventuelle d’adhérences, et élabore le plan opératoire en conséquence.

Quelles sont les méthodes classiques de chirurgie du glaucome ?

Lorsque l’on parle de chirurgie du glaucome, les opérations classiques de filtration, qui constituent depuis de nombreuses années la base de la pratique médicale et qui offrent généralement l’effet hypotenseur le plus puissant, viennent en premier lieu à l’esprit. La principale de ces méthodes est la « trabéculectomie ». La trabéculectomie consiste à créer dans la paroi de l’œil un canal artificiel et contrôlé permettant au liquide piégé à l’intérieur de l’œil de s’évacuer vers l’extérieur. L’opération est généralement réalisée dans la zone située sous la paupière supérieure. La raison en est que la paupière supérieure agit comme une barrière naturelle protégeant cette zone sensible contre les facteurs extérieurs, la poussière et les infections. Pendant l’intervention, un fin volet est soulevé à partir de la partie blanche de l’œil (sclère) et un tunnel microscopique est ouvert afin de permettre au liquide de filtrer vers l’extérieur.

Le point le plus délicat de cette opération consiste à faire en sorte que le liquide ne s’évacue ni trop rapidement ni trop lentement. Si le liquide s’écoule trop rapidement, l’intérieur de l’œil peut s’affaisser comme un ballon ; s’il s’écoule trop lentement, la pression ne diminue pas. Pour maintenir cet équilibre, le fin volet soulevé est suturé à nouveau à l’aide de points spéciaux. Le liquide filtré hors de l’œil s’accumule sous la conjonctive, la membrane la plus externe de l’œil, formant une petite bulle d’eau (bulle de filtration), puis est absorbé par les capillaires et rejoint l’organisme. Le corps humain a naturellement tendance à cicatriser toute plaie créée. Ce mécanisme de défense de l’organisme peut progressivement refermer et obstruer ce nouveau canal de drainage. Pour empêcher cela, certains médicaments spécifiques (antimétabolites) ralentissant la cicatrisation sont utilisés pendant l’opération, dans le but de maintenir le canal ouvert pendant de nombreuses années.

Un autre volet important des approches classiques est la chirurgie par shunt tubulaire (dispositifs de drainage du glaucome). Cette méthode est généralement privilégiée chez les patients ayant déjà subi une trabéculectomie mais dont le canal s’est obstrué en raison de la réaction cicatricielle de l’organisme, dans les formes difficiles de glaucome liées au diabète ou chez les patients présentant une inflammation importante de l’œil (uvéite). Lors de cette intervention, une petite plaque en silicone est placée à l’arrière de l’œil, entre les muscles. Un tube en silicone très fin partant de cette plaque est introduit dans la chambre antérieure remplie de liquide à l’intérieur de l’œil. L’excès de liquide présent dans l’œil passe par ce tube jusqu’à la plaque située à l’arrière de l’œil, où il est absorbé par l’organisme. Certains de ces tubes sont équipés de mécanismes de valve intelligents qui se ferment lorsque la pression intraoculaire descend en dessous d’un certain niveau et s’ouvrent lorsqu’elle augmente. Ce mécanisme aide à éviter que la pression intraoculaire ne baisse à des niveaux indésirables au début de la période postopératoire.

Les principales techniques chirurgicales utilisées dans les approches traditionnelles sont les suivantes :

• Trabéculectomie
• Sclérectomie profonde
• Canaloplastie
• Implants de shunt tubulaire
• Dispositifs de drainage à valve

Des méthodes telles que la sclérectomie profonde et la canaloplastie permettent quant à elles au liquide de s’infiltrer à travers une fine membrane en amincissant uniquement la paroi externe, sans pénétrer dans la chambre antérieure de l’œil. Ces techniques sont très sûres car elles réduisent le risque d’un affaissement soudain de l’œil, mais leur pouvoir de réduction de la pression peut parfois être moins prononcé que celui d’une trabéculectomie standard.

Quelles sont les options de chirurgie du glaucome de nouvelle génération et au laser ?

Les progrès rapides de la technologie médicale ont permis de développer de nouvelles alternatives en chirurgie du glaucome qui sont beaucoup plus confortables pour les patients, avec une période de récupération nettement plus courte et un risque de complications très faible. Parmi ces innovations figure en premier lieu la chirurgie mini-invasive du glaucome (MIGS en abrégé). La philosophie fondamentale du concept MIGS consiste à réactiver le système naturel d’évacuation obstrué en travaillant directement depuis l’intérieur de l’œil avec des instruments microscopiques, plutôt qu’en pratiquant de grandes incisions dans les tissus externes de l’œil ou en altérant sa structure naturelle. Ces interventions sont le plus souvent réalisées à travers des incisions millimétriques pratiquées dans la cornée, la couche transparente de l’œil, et ne nécessitent pas de sutures. Conçues en particulier pour les patients atteints d’un glaucome débutant ou modéré, ces procédures offrent un avantage majeur puisqu’elles peuvent être réalisées en même temps qu’une opération de la cataracte.

Dans l’une des méthodes MIGS, on utilise des micro-stents en titane, de taille encore inférieure à celle d’un grain de riz (par exemple des dispositifs tels que l’iStent). Ces minuscules tubes sont placés directement sur le réseau obstrué par lequel le liquide intraoculaire est normalement évacué. Ainsi, le liquide « contourne » en quelque sorte l’obstruction et est dirigé directement vers le canal de drainage. Dans une autre méthode, la procédure GATT, un micro-cathéter spécial ou un fil extrêmement fin permet de pénétrer dans le canal de l’œil sur 360 degrés ; ce canal est ensuite ouvert circonférentiellement depuis l’intérieur afin de rétablir un flux physiologique conforme à la dynamique naturelle du liquide. L’un des plus grands avantages des procédures MIGS est qu’elles préservent totalement la membrane externe de l’œil (conjonctive). Cela permet de conserver toutes les possibilités pour qu’un patient puisse subir une trabéculectomie classique des années plus tard si sa maladie progresse.

Parallèlement à ces technologies innovantes, les traitements au laser visant à réduire la production de liquide ont eux aussi connu une transformation importante. Les anciennes méthodes au laser détruisaient définitivement par la chaleur les cellules responsables de la production du liquide dans l’œil ; elles étaient donc généralement utilisées uniquement dans les cas très avancés et douloureux où toutes les autres possibilités avaient été épuisées. Aujourd’hui, cependant, la technologie du « laser micropulsé » a changé cette perception. Avec la technologie micropulsée, l’énergie laser n’est pas délivrée en continu ; des impulsions durant à peine quelques millionièmes de seconde sont appliquées, permettant au tissu de refroidir entre les impulsions. Ainsi, le tissu ne brûle pas et ne meurt pas ; il est simplement stimulé de manière à réduire la production de liquide à un niveau raisonnable. En raison du faible nombre d’effets secondaires, cette méthode peut désormais également être proposée comme une alternative fiable dans les stades plus précoces du glaucome.

Les types d’opérations de nouvelle génération et moins invasives sont les suivants :

• Stents de micro-bypass
• Procédure GATT
• Implant de gel XEN
• Laser diode transscléral
• Traitement au laser micropulsé

L’implant de gel XEN mentionné ici constitue également une autre innovation intéressante. Il s’agit d’un tube flexible et hydrophile, plus fin qu’un cheveu, placé de l’intérieur de l’œil vers l’extérieur. Comme dans les opérations classiques, il permet au liquide de filtrer vers l’extérieur de l’œil, mais il le fait sans inciser la surface externe de l’œil, simplement en étant inséré depuis l’intérieur. Ces méthodes jouent un rôle important dans la réduction de la dépendance des patients aux collyres et dans l’amélioration de leur confort de vie, mais elles peuvent ne pas remplacer totalement les opérations classiques chez les patients atteints d’un glaucome avancé nécessitant des valeurs cibles de pression intraoculaire très basses.

À quoi faut-il faire attention pendant la récupération après une chirurgie du glaucome ?

Les chirurgies du glaucome ne sont pas des interventions comparables à l’opération de la cataracte, au cours desquelles le patient retrouve une vision nette dès le lendemain et reprend immédiatement une vie normale. Par nature, l’intervention chirurgicale se termine au bloc opératoire, mais la véritable récupération du patient et le processus d’ajustement de la pression intraoculaire se poursuivent pendant des semaines dans le cadre de consultations ambulatoires. C’est pour cette raison que les médecins décrivent parfois cette période comme un « équilibre sur le fil du rasoir » ou comme le processus d’accordage d’une corde de guitare. Il est attendu des patients qu’ils fassent preuve de patience pendant ce processus dynamique, qu’ils se présentent fréquemment aux contrôles et qu’ils ne s’inquiètent pas des fluctuations temporaires pouvant survenir dans leur vision.

Au début de la période postopératoire, c’est-à-dire durant les premières semaines, l’une des situations les plus fréquentes est une baisse de la pression intraoculaire bien en dessous du niveau souhaité (hypotonie). Lorsque la pression chute trop bas, la partie antérieure de l’œil peut devenir peu profonde et une vision floue temporaire peut apparaître. Dans ce type de situation, l’ophtalmologue cherche à contrôler l’état en prescrivant certains collyres spécifiques ou en plaçant sur l’œil du patient des lentilles exerçant une légère pression. Dans un autre scénario, la pression intraoculaire peut rester élevée durant les premiers jours parce que les sutures posées sont trop serrées ou en raison de petits caillots sanguins formés dans la zone opératoire. Il ne s’agit pas non plus d’une situation inattendue. Au cabinet, sous microscope, le médecin peut masser légèrement l’œil du patient afin d’augmenter cette filtration ou, à l’aide d’un laser spécifique, couper certaines sutures placées pendant l’opération (suturolise) afin de relâcher la voie d’écoulement du liquide. Ces petites interventions sont totalement indolores et constituent une partie naturelle du processus de récupération.

La principale difficulté pouvant survenir au cours des mois ou des années suivants est le mécanisme de cicatrisation de l’organisme déjà évoqué. Le passage créé par l’intervention peut être perçu par le corps comme une menace et recouvert d’un tissu cicatriciel épais (fibrose). Lorsque cela empêche l’absorption du liquide, la pression remonte. Toutefois, cela ne signifie pas que l’opération a totalement échoué. Grâce à une très courte intervention ambulatoire appelée needling, ce tissu cicatriciel peut être libéré à l’aide d’une aiguille très fine et le canal obstrué peut être rouvert. Une autre possibilité à long terme est l’accélération du développement d’une cataracte en raison des médicaments utilisés ou des modifications de l’équilibre intraoculaire provoquées par l’opération. Cette situation est assez fréquente et peut être facilement résolue par une simple opération de la cataracte. Le point qui nécessite la plus grande vigilance reste l’infection. Le nouveau système de drainage à fine membrane peut constituer une voie de passage potentielle pour les bactéries. Comme ce risque peut persister même plusieurs années après l’opération, les patients doivent accorder une grande attention à l’hygiène oculaire.

Les symptômes qui nécessitent que les patients consultent immédiatement leur médecin après l’opération sont les suivants :

• Vision floue soudaine
• Douleur oculaire intense
• Rougeur croissante de l’œil
• Sensibilité extrême à la lumière
• Gonflement autour de l’œil

Il est également essentiel pour le processus de récupération que les patients respectent certaines restrictions dans leur vie quotidienne après l’opération. En particulier durant le premier mois, éviter de soulever des objets lourds, ne jamais se frotter l’œil, éviter les efforts de poussée ou les accès de toux intense et ne pas dormir sur l’œil opéré contribuent fortement à la stabilisation saine de l’écoulement du liquide. Éviter les environnements à haut risque d’infection tels que les piscines, la mer ou les bains publics, et respecter scrupuleusement les horaires des collyres prescrits par le médecin sont les meilleurs moyens de protéger l’œil pendant cette période.