Chirurgie du strabisme

La chirurgie du strabisme est une intervention microchirurgicale visant à remettre les yeux en position parallèle en apportant des modifications millimétriques à la longueur ou aux points d’insertion des muscles qui dirigent les mouvements du globe oculaire. Cette intervention chirurgicale, réalisée dans le cadre du traitement du strabisme, vise à corriger le déséquilibre des forces mécaniques de traction entre les muscles. Grâce à la chirurgie du strabisme, la force motrice des muscles faibles est soutenue tandis que la tension des muscles hyperactifs est réduite, permettant ainsi de rétablir l’alignement anatomique. Cette opération, qui vise à restaurer physiquement la capacité des yeux à se déplacer de manière simultanée, constitue une option thérapeutique fonctionnelle permettant d’établir à la fois une symétrie esthétique et une dynamique visuelle saine.

Qu’est-ce que le strabisme et la chirurgie du strabisme, et comment affectent-ils la qualité de la vision ?

Chez une personne en bonne santé, chaque globe oculaire est contrôlé par six muscles. Ces muscles fonctionnent avec un équilibre et une coordination parfaits, comme les cordages d’un voilier, permettant aux yeux de se déplacer de manière fluide dans toutes les directions. Lorsqu’un œil souhaite regarder dans une direction donnée, les muscles correspondants de l’autre œil se contractent ou se relâchent dans la même proportion grâce aux signaux envoyés par le cerveau. Cependant, lorsque cette harmonie délicate est perturbée, le parallélisme des yeux disparaît. Tandis qu’un œil regarde vers la cible souhaitée, l’autre s’oriente vers l’intérieur, l’extérieur, le haut ou le bas.

Cette différence physique ne constitue pas seulement un problème esthétique ; la principale difficulté se situe au niveau du centre visuel du cerveau. Lorsque les deux yeux se concentrent sur des points différents, deux images complètement distinctes sont transmises au cerveau. Le cerveau éprouve des difficultés à réunir ces deux images différentes en une seule image visuelle cohérente. Cette situation entraîne généralement une confusion visuelle et un problème de vision double extrêmement fatigant. Lorsque le strabisme apparaît secondairement chez l’adulte, le cerveau ne parvient pas à tolérer cette situation et le patient signale une vision double permanente. Cependant, chez les nourrissons et les jeunes enfants, la capacité d’adaptation du cerveau est très élevée. Afin d’échapper à cette confusion liée à la vision double, le cerveau de l’enfant en développement supprime les signaux visuels provenant de l’œil dévié et commence en quelque sorte à ignorer cet œil.

Le rejet continu des stimulations provenant de l’œil dévié peut entraîner une diminution progressive de la capacité visuelle de cet œil et favoriser l’apparition de ce que l’on appelle communément l’amblyopie. En l’absence d’intervention précoce, cette perte de vision peut devenir permanente à un âge plus avancé. Par ailleurs, l’impossibilité d’utiliser les deux yeux ensemble supprime également notre capacité à percevoir le monde en trois dimensions et avec de la profondeur. Un enfant dont la perception de la profondeur est faible peut trébucher en montant ou descendant les escaliers, avoir des difficultés à évaluer la distance des objets et éprouver des difficultés dans les activités quotidiennes nécessitant une coordination œil-main. Pour ces raisons, la chirurgie du strabisme est une intervention fonctionnelle visant non seulement à améliorer l’apparence extérieure, mais également à augmenter les performances visuelles dans tous les domaines de la vie.

Quels sont les types de strabisme et dans quelles situations décide-t-on de réaliser une chirurgie du strabisme ?

Les problèmes de strabisme sont étudiés dans un spectre très large selon la cause sous-jacente, la direction de la déviation et la capacité de mouvement de l’œil. Les situations dans lesquelles l’importance de la déviation reste identique dans toutes les directions du regard sont évaluées différemment de celles où elle varie selon la direction du regard.

Les types de strabisme fréquemment rencontrés sont les suivants :

• Déviations vers l’intérieur
• Déviations vers l’extérieur
• Déviations latentes
• Déviations liées à une paralysie
• Déviations liées à une limitation mécanique

Dans les déviations vers l’intérieur observées pendant la petite enfance, généralement au cours des six premiers mois, et se manifestant par un angle de déviation important, le port de lunettes seul peut ne pas être suffisant. Chez ces nourrissons, il est très important de planifier une intervention chirurgicale précoce afin d’éviter une altération permanente de l’habitude du cerveau à utiliser les deux yeux ensemble et de soutenir le potentiel de vision tridimensionnelle. En revanche, dans les déviations accommodatives vers l’intérieur, qui se développent généralement en raison de défauts de réfraction de l’œil, l’évolution est quelque peu différente. Parfois, le port de lunettes avec une correction adaptée permet de réduire considérablement la déviation. Toutefois, si une déviation importante persiste malgré les lunettes, une intervention chirurgicale peut être envisagée pour la partie résiduelle.

Les déviations vers l’extérieur commencent généralement à se manifester pendant l’enfance lors de moments de distraction, de fatigue ou par le besoin de fermer un œil lorsqu’on sort au soleil. Avec le temps, la capacité du cerveau à contrôler cette déviation peut se fatiguer, la durée pendant laquelle l’œil reste tourné vers l’extérieur peut augmenter et les plaintes telles que douleur oculaire et fatigue rapide peuvent s’accentuer. L’allongement de la durée de la déviation vers l’extérieur et le début de la perte de contrôle par le patient constituent parmi les facteurs les plus importants dans la décision chirurgicale.

Dans le groupe des strabismes dont l’angle varie selon la direction du regard, on retrouve généralement des traumatismes, des affections neurologiques ou des maladies thyroïdiennes. Lorsqu’une paralysie survient au niveau des nerfs issus du cerveau et contrôlant les muscles oculaires, le muscle concerné ne peut plus remplir sa fonction et le patient présente une vision double lorsqu’il tente de regarder dans cette direction. Dans les maladies thyroïdiennes, la structure des muscles oculaires peut changer ; les muscles peuvent gonfler, perdre leur élasticité et devenir rigides. Cette situation limite les mouvements oculaires et provoque un strabisme mécanique. Dans ce type de situation d’origine systémique, on attend d’abord que la maladie sous-jacente soit traitée et stabilisée ; une fois les mesures restées stables pendant une certaine période, la planification de la chirurgie du strabisme peut commencer.

Qu’est-ce qui est évalué lors des examens ophtalmologiques détaillés avant une chirurgie du strabisme ?

L’obtention du résultat recherché lors d’une chirurgie du strabisme repose entièrement sur des examens préopératoires détaillés, des évaluations en plusieurs étapes et une planification chirurgicale correcte. Avant l’intervention, l’état anatomique et neurologique de l’œil doit être analysé très précisément.

Les principaux tests et évaluations réalisés sont les suivants :

• Examen ophtalmologique sous dilatation
• Tests de couverture avec prismes
• Tests de vision tridimensionnelle
• Contrôles de la motilité oculaire
• Test de duction forcée

Dans un premier temps, un examen détaillé des défauts de réfraction est effectué à l’aide de gouttes spéciales afin d’exclure les corrections cachées et le spasme accommodatif de l’œil du patient. Ces gouttes détendent temporairement les muscles de mise au point situés à l’intérieur de l’œil. De cette manière, toutes les corrections cachées que le patient tente de compenser en forçant ses yeux apparaissent, et le réel besoin de lunettes est clairement déterminé. Si le patient présente une amblyopie associée au strabisme, un traitement par occlusion est généralement appliqué avant la chirurgie, consistant à couvrir l’œil sain afin de faire travailler l’œil faible. Plus l’amblyopie est bien prise en charge, plus la probabilité que le cerveau maintienne les yeux dans une position droite après l’opération augmente.

L’importance de la déviation est mesurée à l’aide de lentilles spéciales appelées prismes. La déviation est calculée en valeurs numériques lorsque le patient regarde de près, de loin et dans différentes positions du regard. Les mesures mécaniques seules ne suffisent pas ; des tests sensoriels sont également utilisés pour comprendre comment le cerveau utilise les deux yeux. À l’aide de lunettes spéciales et d’images, on détermine si le patient voit double ou s’il supprime complètement un œil et l’ignore. Le niveau de perception de la profondeur du patient est également examiné. Afin de comprendre s’il existe une paralysie des muscles oculaires ou un blocage mécanique, des méthodes permettant de tester manuellement la mobilité de l’œil sur la table d’opération peuvent parfois être utilisées. Toutes ces données sont ensuite réunies afin d’élaborer le plan chirurgical le plus adapté à la situation du patient.

Comment fonctionnent les méthodes d’affaiblissement musculaire appliquées pendant la chirurgie du strabisme ?

L’objectif principal des opérations du strabisme est de rétablir l’équilibre perturbé en modifiant de manière millimétrique les points d’insertion anatomiques ou les forces de traction des muscles qui déplacent le globe oculaire. Dans ce cadre, la force de traction du muscle peut être réduite, augmentée ou son orientation peut être modifiée.

Dans les procédures d’affaiblissement, la méthode de recul est fréquemment privilégiée. Cette technique est utilisée lorsqu’un muscle tire fortement l’œil dans une direction indésirable et travaille de manière excessive. On peut imaginer ce muscle comme un élastique très tendu. Afin de réduire cette force de traction excessive, le muscle est délicatement détaché à l’aide d’instruments chirurgicaux de son point naturel d’insertion sur la partie blanche de l’œil. Selon les calculs millimétriques effectués au préalable, il est ensuite fixé à un nouveau point situé plus en arrière sur l’œil à l’aide de sutures fines et résorbables.

Lorsque le point d’insertion du muscle est déplacé vers l’arrière, sa longueur physiologique augmente relativement et sa zone d’enroulement autour du globe oculaire diminue. Cette modification structurelle permet d’affaiblir dans une certaine mesure la force mécanique de traction du muscle. Cependant, l’importance de ce recul doit être réglée avec beaucoup de précision. Si le muscle est reculé excessivement, le patient peut ne pas pouvoir déplacer suffisamment son œil lorsqu’il souhaite regarder dans cette direction et une limitation des mouvements peut apparaître.

Comment les muscles faibles sont-ils renforcés dans le cadre de la chirurgie du strabisme ?

Dans les procédures de renforcement, l’objectif est d’augmenter l’efficacité d’un muscle devenu inactif, affaibli ou incapable de produire une force de traction suffisante. À cette fin, on utilise généralement une méthode de raccourcissement appelée résection.

Un muscle affaibli ressemble à une structure qui s’est détendue avec le temps et a perdu sa tension. Afin d’augmenter la force de traction du muscle, un petit segment correspondant à une quantité préalablement déterminée est retiré dans une région proche du point où le tendon s’insère sur l’œil. La partie restante du muscle est ensuite légèrement tirée et recousue à son ancien point d’insertion d’origine.

À la suite de cette intervention, la longueur physique du muscle diminue et la tension de repos des fibres musculaires augmente. Comme le muscle raccourci devient plus tendu, sa force motrice de traction augmente et il commence à tirer l’œil plus fortement dans sa propre direction. Les procédures d’affaiblissement et de renforcement peuvent généralement être combinées selon l’angle de déviation du patient de manière à se compléter.

Qu’est-ce que le plissement musculaire (plication), l’une des techniques de chirurgie du strabisme, et à quoi sert-il ?

Bien que la méthode de raccourcissement soit très efficace dans les procédures de renforcement musculaire, les approches chirurgicales modernes proposent également une méthode alternative permettant d’intervenir moins sur les tissus. Cette approche, appelée technique de plissement, offre des avantages importants chez certains groupes de patients.

Certains avantages de la plication sont les suivants :

• Préservation de l’intégrité musculaire
• Maintien de la circulation sanguine
• Préservation de l’irrigation de l’œil
• Soutien du processus de guérison

Dans la méthode de plissement, le tissu musculaire à renforcer n’est pas coupé ni retiré. À la place, l’extrémité du muscle est repliée sur elle-même selon la quantité préalablement calculée, à la manière d’un tissu que l’on plie, puis suturée ainsi sur la paroi de l’œil. Le principal avantage de cette intervention est qu’elle aide à préserver les vaisseaux sanguins vitaux qui nourrissent la partie antérieure de l’œil. Ces vaisseaux traversent les muscles oculaires pour atteindre l’œil ; ainsi, comme le muscle n’est pas coupé, les vaisseaux ne sont pas non plus endommagés. Cette technique est fréquemment préférée notamment chez les patients ayant déjà subi plusieurs opérations oculaires, chez les personnes âgées présentant des troubles circulatoires ou dans les situations où de nombreux muscles doivent être opérés au cours d’une même séance, afin de réduire considérablement le risque d’altération de l’irrigation de l’œil.

À qui conviennent les procédures combinées et les chirurgies de transposition musculaire réalisées pendant une chirurgie du strabisme ?

Dans certaines situations particulières, au lieu de répartir la charge de la chirurgie du strabisme entre les deux yeux, il peut être plus approprié de réaliser à la fois une procédure d’affaiblissement et de renforcement sur un seul œil. Par exemple, si l’un des yeux du patient est totalement sain mais que l’autre présente une amblyopie profonde ou une baisse importante de la vision, l’intervention est généralement concentrée sur l’œil dévié et moins voyant. L’œil sain est préservé, tandis que le muscle qui tire excessivement sur l’œil dévié est affaibli et le muscle faible est renforcé. Les résultats d’alignement obtenus par les interventions réparties sur les deux yeux et celles réalisées sur un seul œil sont généralement très proches.

Dans les cas où une paralysie des muscles oculaires est survenue et où les nerfs n’ont plus de potentiel de récupération, les procédures classiques de raccourcissement musculaire peuvent ne pas produire l’effet attendu. En effet, la capacité de contraction du muscle paralysé est largement perdue. Dans ce type de situation, des chirurgies de transposition musculaire peuvent être planifiées. Le principe fondamental de cette méthode consiste à utiliser la force des autres muscles situés autour du muscle ayant perdu sa fonction et qui fonctionnent normalement. Une partie des tendons des muscles sains est prélevée, déplacée vers la direction du muscle paralysé puis suturée. Ainsi, la force de traction des muscles fonctionnels est transférée vers la zone paralysée. En modifiant la direction de l’équilibre biomécanique, l’objectif est de permettre au patient de regarder au moins droit devant lui et de réduire la plainte de vision double.

Qu’est-ce que la technique de suture ajustable utilisée dans la chirurgie du strabisme et comment est-elle appliquée ?

Une autre méthode développée afin de gérer la réponse tissulaire individuelle du patient lors de la chirurgie du strabisme est la technique de suture ajustable. Habituellement, pendant l’opération, le muscle est fixé à la paroi de l’œil à l’aide de nœuds permanents. Cependant, chez les personnes ayant déjà subi une chirurgie du strabisme sans succès, chez les patients atteints d’une maladie thyroïdienne ou chez ceux présentant une limitation mécanique, il peut être difficile de prévoir à l’avance la manière dont les tissus réagiront à la chirurgie.

Dans ce type de situation plus spécifique, le muscle n’est pas noué de manière permanente à la paroi de l’œil ; il est fixé à l’aide d’un mécanisme de boucle coulissante. Dans les vingt-quatre premières heures suivant la fin de l’opération et le réveil du patient, celui-ci est examiné alors qu’il est complètement éveillé. L’angle de déviation de l’œil est à nouveau mesuré en temps réel. Si la dose calculée s’avère légèrement trop importante ou insuffisante pour la structure oculaire du patient, après anesthésie de l’œil à l’aide de gouttes, le médecin peut déplacer ce nœud coulissant de quelques millimètres vers l’avant ou l’arrière afin de desserrer ou de resserrer la suture. Le nœud est définitivement verrouillé au point où le patient ne voit plus double et où le meilleur parallélisme des yeux est obtenu. Comme le patient doit pouvoir rester éveillé et calme pendant la procédure, cette méthode est généralement privilégiée chez les patients adultes.

Des traitements tels que le Botox peuvent-ils être utilisés avant ou après une chirurgie du strabisme ?

Même si l’intervention chirurgicale est généralement la première option qui vient à l’esprit lorsqu’on parle de traitement du strabisme, il existe également des méthodes médicales complémentaires auxquelles nous avons recours pendant la phase de préparation à l’opération ou après celle-ci. Parmi celles-ci figure en premier lieu la toxine botulique, communément appelée Botox. Le Botox agit en provoquant un relâchement temporaire du muscle dans lequel il est injecté.

Les traitements complémentaires utilisés au cours du processus sont les suivants :

• Injections de Botox
• Verres prismatiques
• Pratiques d’occlusion de l’œil
• Exercices visuels

En pratique ophtalmologique, le Botox peut être particulièrement utile dans les paralysies nerveuses d’apparition récente. Par exemple, chez un patient présentant une paralysie nerveuse, lorsque le muscle qui tire l’œil vers l’extérieur ne fonctionne pas, le muscle sain qui tire l’œil vers l’intérieur ne rencontre aucune résistance. Comme ce muscle sain se contracte continuellement, il peut avec le temps devenir rigide, comme s’il était en crampe. Afin d’éviter cette rigidité permanente, du Botox peut être injecté à l’aide d’une aiguille millimétrique dans ce muscle sain qui tire très fortement au cours des premiers mois de la maladie. Le muscle est temporairement relâché pendant plusieurs mois et ce délai permet à l’autre muscle paralysé de disposer de temps pour récupérer.

Par ailleurs, chez les patients présentant une très légère déviation résiduelle après l’opération ou une vision double temporaire, des verres prismatiques peuvent être utilisés afin d’aider à réunir l’image en un seul centre. Des exercices oculaires spécifiques visant à augmenter la capacité de coordination des muscles oculaires sont également fréquemment intégrés dans la planification du traitement.

Comment se déroule la chirurgie du strabisme, et quels sont les types d’anesthésie et les matériaux utilisés ?

Aujourd’hui, les opérations du strabisme sont généralement réalisées dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire. Le patient se rend à l’hôpital le jour même, subit l’intervention puis peut généralement rentrer chez lui le même jour après la période de surveillance nécessaire. Le choix de l’anesthésie varie en fonction de l’âge du patient, de son état de santé et de la technique qui sera appliquée.

Les méthodes d’anesthésie utilisées sont les suivantes :

• Anesthésie générale
• Anesthésie régionale
• Anesthésie par gouttes

Chez les enfants et les nourrissons, l’anesthésie générale est privilégiée afin d’assurer l’immobilité pendant la chirurgie et d’éviter que le patient ne soit psychologiquement affecté de manière négative. Chez les adultes, selon la situation, l’intervention peut être réalisée sous anesthésie régionale à l’aide d’injections autour de l’œil ou uniquement à l’aide de gouttes puissantes anesthésiant l’œil.

Pendant l’opération, une très petite incision est réalisée dans la membrane externe transparente de l’œil afin d’atteindre le muscle oculaire. L’emplacement de cette incision est déterminé en fonction de la difficulté du cas et de l’existence ou non d’une chirurgie antérieure. Les incisions pratiquées dans des zones situées sous la paupière et invisibles de l’extérieur offrent généralement une guérison plus confortable sur le plan esthétique. Comme matériel chirurgical, on utilise aujourd’hui des sutures synthétiques hautement compatibles avec les tissus humains et résorbables spontanément. Ces sutures sont généralement entièrement absorbées par le corps et disparaissent quelques semaines après l’opération ; il n’est donc pas nécessaire de réaliser une procédure supplémentaire telle que le retrait des points de suture.

Comment se déroule la période de récupération après une chirurgie du strabisme et quels sont les risques possibles ?

Après une chirurgie du strabisme, la guérison des tissus, l’adaptation des yeux à leur nouvel alignement et l’acceptation de cette nouvelle situation par le cerveau nécessitent un certain temps. Les patients sont généralement convoqués à des contrôles réguliers le lendemain de l’opération, au cours de la première semaine puis pendant les mois suivants. Une légère sensibilité de l’œil pendant les premiers jours est une situation attendue et cette période est généralement traversée confortablement grâce aux gouttes prescrites.

Certaines situations pouvant être rencontrées sont les suivantes :

• Vision double temporaire
• Rougeur de l’œil
• Légère sensation de picotement
• Persistance d’une certaine déviation
• Réactions inflammatoires

Au début de la période postopératoire, certains patients peuvent présenter une vision double temporaire. Cette situation est tout à fait naturelle ; en effet, le cerveau, qui peut s’être habitué pendant des années à une position déviée de l’œil, peut avoir des difficultés à s’adapter pendant une courte période lorsque l’œil est soudainement redressé. À mesure que le cerveau s’habitue à la nouvelle position droite de l’œil en quelques jours ou quelques semaines, cette vision double régresse généralement spontanément.

Parfois, même lorsque des calculs millimétriques sont réalisés, une légère déviation peut persister selon le potentiel de cicatrisation des tissus, ou l’œil peut s’orienter légèrement dans une direction différente de celle attendue. Ce type de situation peut être surveillé à l’aide de lunettes prismatiques ou, plus rarement, nécessiter une petite intervention supplémentaire quelques mois plus tard. Les petites surélévations tissulaires pouvant apparaître en rapport avec les sutures ou les légères irritations de la surface cornéenne peuvent être facilement prises en charge avec des gouttes topiques. Lorsque les règles chirurgicales et les limites d’intervention sur les muscles sont respectées avec rigueur, les risques graves et rares tels qu’une altération de l’irrigation de l’œil peuvent également être largement évités.

Pourquoi une évaluation pour une chirurgie du strabisme doit-elle être réalisée sans perdre de temps ?

Les opérations du strabisme ne constituent pas seulement une procédure mécanique d’alignement ; elles représentent une étape de rééducation très complète impliquant le cerveau, les muscles oculaires et le système nerveux du patient. Le suivi rigoureux de l’amblyopie, la réalisation attentive des mesures préopératoires et l’application précise des techniques appropriées pendant l’intervention revêtent une grande importance pour la santé visuelle à long terme du patient.

Il est particulièrement important que les personnes présentant des signes de strabisme pendant l’enfance soient évaluées par un ophtalmologiste spécialiste avant que la fenêtre de développement neurologique et d’apprentissage du cerveau ne se ferme. Les mesures prises au bon moment afin de prévenir les pertes de vision, de soutenir la vision tridimensionnelle et de préserver une structure oculaire saine tout au long de la vie apportent une contribution durable et positive à la qualité de vie du patient. Chez les enfants comme chez les adultes, il est souvent possible d’obtenir un alignement visuel sain grâce à une analyse détaillée de la situation et à une planification thérapeutique correcte et personnalisée.