Glaukomoperation

Die Glaukomoperation ist ein empfindlicher mikrochirurgischer Eingriff, bei dem der übermäßige Flüssigkeitsdruck im Inneren des Auges bei der im Volksmund als Augeninnendruck bekannten Erkrankung auf sichere Werte gesenkt wird, um dauerhafte Schäden am Sehnerv zu stoppen. Zur Ableitung der Flüssigkeit, die im Auge kontinuierlich produziert wird, jedoch aufgrund eines Widerstands nicht auf natürlichem Wege abfließen kann, werden neue und kontrollierte Drainagekanäle geschaffen. Dieser Eingriff, der dann zum Einsatz kommt, wenn medikamentöse Behandlungen nicht ausreichen, ist der wirksamste Behandlungsschritt, um die vorhandene Sehfähigkeit dauerhaft zu erhalten. Durch die dauerhafte Wiederherstellung des Gleichgewichts der intraokularen Flüssigkeitsdynamik beseitigt dieser Eingriff das Risiko eines schleichend fortschreitenden Sehverlusts.

In welchen Situationen kommt eine Glaukomoperation infrage?

Das Glaukom ist eine Erkrankung, die häufig über Jahre hinweg unbemerkt fortschreiten kann, ohne Schmerzen oder Symptome zu verursachen. Patienten bemerken die beginnende Einschränkung ihres peripheren Sehens meist erst dann, wenn die Erkrankung bereits ein sehr fortgeschrittenes Stadium erreicht hat und sie das Gefühl haben, wie durch ein Rohr zu schauen. Aus diesem Grund besteht der erste Schritt der Ärzte nach der Diagnosestellung darin, für den jeweiligen Patienten einen speziellen Druckbereich festzulegen, der als „Ziel-Augeninnendruck“ bezeichnet wird. Dieser Wert ist von Person zu Person unterschiedlich und hängt vom Alter des Patienten, vom Schweregrad der Erkrankung und vom Ausmaß der Schädigung des Sehnervs ab. Die Behandlung beginnt meist mit Augentropfen, der sogenannten topischen medikamentösen Therapie. Diese Tropfen zeigen jedoch nicht immer die gewünschte Wirkung.

Wenn die Behandlung mit Tropfen nicht ausreichend wirkt und der Augeninnendruck trotz der Anwendung mehrerer Tropfen nicht unter den angestrebten sicheren Grenzwert sinkt, beginnt sich die Entscheidung für eine Operation abzuzeichnen. Manchmal scheint der Druck zahlenmäßig im normalen Bereich zu liegen, dennoch kann bei detaillierten Untersuchungen mittels optischer Kohärenztomografie (OCT) oder Gesichtsfeldtests festgestellt werden, dass die Ausdünnung der Nervenfasern und der Sehverlust weiter fortschreiten. Dies zeigt, dass der aktuelle Druckwert für dieses Auge weiterhin zu hoch ist und eine Operation erforderlich machen kann. Darüber hinaus sind Glaukomtropfen sehr starke Medikamente und können bei jahrelanger Anwendung erhebliche Schäden an der Augenoberfläche verursachen. Faktoren wie eine dauerhafte Rötung der Augen, starkes Brennen, Trockenheit, allergische Reaktionen oder die Unfähigkeit des Patienten, die Tropfen aufgrund körperlicher Einschränkungen regelmäßig anzuwenden, beeinträchtigen den Alltag erheblich und stellen ebenfalls berechtigte Gründe für einen chirurgischen Eingriff dar. In bestimmten besonderen Fällen, wenn die Erkrankung bei der ersten Untersuchung bereits sehr weit fortgeschritten ist, kann die Behandlung mit Tropfen nur kurz durchgeführt und direkt eine Operation beschlossen werden, um keine Zeit zu verlieren und die noch vorhandene geringe Sehfähigkeit nicht zu gefährden.

Die wichtigsten Faktoren, die bei der Entscheidung für einen chirurgischen Eingriff eine Rolle spielen, sind:

• Der Augeninnendruck kann nicht ausreichend gesenkt werden
• Der Gesichtsfeldausfall schreitet fort
• Es entwickelt sich eine Allergie gegen Augentropfen
• Die Medikamente können nicht regelmäßig angewendet werden
• Eine Schwächung des Sehnervs wird festgestellt

Wenn einer oder mehrere dieser Faktoren zusammenkommen, beginnen detaillierte anatomische Untersuchungen, um die für den Zustand des Patienten am besten geeignete chirurgische Methode auszuwählen. Der Arzt beurteilt mithilfe einer speziellen Linse, der sogenannten Gonioskopie, sorgfältig die Struktur und den Winkel der Flüssigkeitsabflusskanäle im Auge sowie das Vorliegen möglicher Verklebungen und erstellt auf dieser Grundlage den Operationsplan.

Welche klassischen Methoden der Glaukomoperation gibt es?

Wenn von Glaukomchirurgie die Rede ist, stehen seit vielen Jahren klassische filtrierende Operationen im Mittelpunkt der medizinischen Praxis, die im Allgemeinen die stärkste drucksenkende Wirkung haben. Die wichtigste dieser Methoden ist die „Trabekulektomie“. Bei der Trabekulektomie wird in der Augenwand ein künstlicher und kontrollierter Abflusskanal geschaffen, durch den die im Auge eingeschlossene Flüssigkeit nach außen abgeleitet werden kann. Die Operation wird meist in dem Bereich durchgeführt, der unter dem oberen Augenlid liegt. Der Grund dafür ist, dass das obere Augenlid diese empfindliche Region wie ein natürlicher Schutzschild vor äußeren Einflüssen, Staub und Infektionen schützt. Während des Eingriffs wird aus dem weißen Teil des Auges (Sklera) ein dünner Gewebelappen angehoben und ein mikroskopisch kleiner Tunnel angelegt, durch den die Flüssigkeit nach außen filtrieren kann.

Der sensibelste Punkt dieser Operation besteht darin, sicherzustellen, dass die Flüssigkeit weder zu schnell noch zu langsam abfließt. Wenn sie zu schnell abfließt, kann das Auge wie ein Ballon in sich zusammensacken; fließt sie zu langsam ab, sinkt der Augeninnendruck nicht ausreichend. Um dieses Gleichgewicht herzustellen, wird der angehobene dünne Gewebelappen mit speziellen Nähten wieder fixiert. Die aus dem Auge austretende Flüssigkeit sammelt sich unter der Bindehaut, der äußersten Membran des Auges, und bildet dort ein kleines Flüssigkeitspolster (Bleb). Von dort wird sie über Kapillargefäße aufgenommen und dem Körperkreislauf zugeführt. Der menschliche Körper neigt natürlicherweise dazu, jede entstandene Wunde zu heilen. Dieser Abwehrmechanismus kann den neu geschaffenen Drainagekanal mit der Zeit verschließen und blockieren. Um dies zu verhindern, werden während der Operation spezielle Medikamente (Antimetaboliten) eingesetzt, die die Wundheilung verlangsamen, damit der Kanal möglichst viele Jahre offen bleibt.

Ein weiterer wichtiger Bestandteil der klassischen Ansätze sind Tube-Shunt-Operationen (Glaukom-Drainageimplantate). Diese Methode wird meist bei Patienten bevorzugt, die bereits eine Trabekulektomie hatten, deren Kanal jedoch aufgrund der Heilungsreaktion des Körpers wieder verschlossen wurde, bei schwer behandelbaren Formen des Glaukoms infolge von Diabetes oder bei Fällen mit ausgeprägter Entzündung im Auge (Uveitis). Bei diesem Eingriff wird im hinteren Bereich des Auges zwischen den Muskeln eine kleine Silikonplatte platziert. Von dieser Platte führt ein sehr dünner Silikonschlauch in die flüssigkeitsgefüllte Vorderkammer des Auges. Die überschüssige Flüssigkeit im Auge fließt durch diesen Schlauch zur Platte im hinteren Bereich des Auges und wird dort vom Körper aufgenommen. Einige dieser Schläuche verfügen über intelligente Ventilmechanismen, die sich schließen, wenn der Augeninnendruck unter einen bestimmten Wert fällt, und sich öffnen, wenn er ansteigt. Dieser Mechanismus hilft dabei, ein unerwünscht starkes Absinken des Augeninnendrucks in der frühen postoperativen Phase zu verhindern.

Zu den wichtigsten chirurgischen Techniken, die bei traditionellen Verfahren eingesetzt werden, gehören:

• Trabekulektomie
• Tiefe Sklerektomie
• Kanaloplastik
• Tube-Shunt-Implantate
• Ventilierte Drainageimplantate

Bei Methoden wie der tiefen Sklerektomie und der Kanaloplastik wird die Vorderkammer des Auges nicht eröffnet. Stattdessen wird lediglich die äußere Augenwand ausgedünnt, sodass Flüssigkeit durch eine dünne Membran austreten kann. Diese Techniken gelten als sehr sicher, da sie das Risiko eines plötzlichen Kollabierens des Auges verringern, ihre drucksenkende Wirkung kann jedoch manchmal weniger ausgeprägt sein als bei einer standardmäßigen Trabekulektomie.

Welche modernen und laserbasierten Möglichkeiten der Glaukomoperation gibt es?

Die raschen Fortschritte in der Medizintechnik haben in der Glaukomchirurgie neue Alternativen hervorgebracht, die für Patienten deutlich komfortabler sind, eine wesentlich kürzere Erholungsphase bieten und mit einem sehr geringen Komplikationsrisiko verbunden sind. Zu den wichtigsten dieser Innovationen gehört die minimalinvasive Glaukomchirurgie (kurz MIGS). Die Grundphilosophie des MIGS-Konzepts besteht darin, nicht große Schnitte im äußeren Gewebe des Auges vorzunehmen oder die natürliche Struktur zu beeinträchtigen, sondern mithilfe mikroskopisch kleiner Instrumente direkt im Augeninneren zu arbeiten und das blockierte natürliche Abflusssystem wieder funktionsfähig zu machen. Diese Eingriffe werden meist über millimetergroße Schnitte in der Hornhaut, der transparenten Schicht des Auges, durchgeführt und benötigen keine Nähte. Diese Verfahren wurden insbesondere für Patienten mit Glaukom im frühen oder mittleren Stadium entwickelt und bieten einen großen Vorteil, da sie gleichzeitig mit einer Kataraktoperation durchgeführt werden können.

Bei einer der MIGS-Methoden werden Mikro-Stents aus Titan verwendet, die kleiner als ein Reiskorn sind (zum Beispiel Systeme wie iStent). Diese winzigen Röhrchen werden direkt auf das verstopfte Abflussgewebe gesetzt, über das die Flüssigkeit im Auge normalerweise abgeleitet wird. Dadurch kann die Flüssigkeit die Blockade gewissermaßen „umgehen“ und direkt in den Abflusskanal geleitet werden. Bei einem anderen Verfahren, der GATT-Methode, wird mithilfe eines speziellen Mikrokatheters oder eines sehr dünnen Fadens der gesamte 360-Grad-Abflusskanal des Auges von innen geöffnet, sodass ein physiologischer Flüssigkeitsfluss entsprechend der natürlichen Anatomie wiederhergestellt wird. Einer der größten Vorteile von MIGS-Verfahren besteht darin, dass die äußere Membran des Auges, die Bindehaut, vollständig erhalten bleibt. Dadurch bleiben alle Möglichkeiten offen, falls der Patient Jahre später bei Fortschreiten der Erkrankung eine klassische Trabekulektomie benötigt.

Neben diesen innovativen Technologien haben auch Laserbehandlungen zur Verringerung der Flüssigkeitsproduktion einen erheblichen Wandel durchlaufen. Früher eingesetzte Laserverfahren zerstörten die flüssigkeitsproduzierenden Zellen im Auge durch Hitze dauerhaft und wurden daher meist nur in sehr fortgeschrittenen und schmerzhaften Fällen angewendet, bei denen alle anderen Möglichkeiten ausgeschöpft waren. Heute hat jedoch die „Mikropuls-Laser“-Technologie diese Sichtweise verändert. Bei der Mikropuls-Technologie wird die Laserenergie nicht kontinuierlich abgegeben; stattdessen werden extrem kurze Impulse von nur wenigen Millionstelsekunden abgegeben, sodass sich das Gewebe dazwischen abkühlen kann. Dadurch verbrennt das Gewebe nicht und stirbt nicht ab, sondern wird lediglich so stimuliert, dass die Flüssigkeitsproduktion auf ein angemessenes Maß reduziert wird. Aufgrund der sehr geringen Nebenwirkungen kann diese Methode inzwischen auch bei Glaukomen in früheren Stadien als zuverlässige Alternative angeboten werden.

Zu den modernen und weniger invasiven Operationsmethoden gehören:

• Mikro-Bypass-Stents
• GATT-Verfahren
• XEN-Gelimplantat
• Transskleraler Diodenlaser
• Mikropuls-Laserbehandlung

Das hier erwähnte XEN-Gelimplantat ist eine weitere interessante Innovation. Dabei handelt es sich um ein flexibles, wasserbindendes (hydrophiles) Röhrchen, das dünner als ein Haar ist und vom Inneren des Auges nach außen eingesetzt wird. Wie bei klassischen Operationen ermöglicht es, dass die Flüssigkeit nach außen abfließt, jedoch ohne einen Schnitt an der Außenseite des Auges vorzunehmen, da es ausschließlich von innen eingesetzt wird. Diese Verfahren spielen eine wichtige Rolle dabei, die Abhängigkeit der Patienten von Augentropfen zu verringern und ihre Lebensqualität zu verbessern. Bei Patienten mit fortgeschrittenem Glaukom und sehr niedrigen Zielwerten für den Augeninnendruck können sie klassische Operationen jedoch nicht vollständig ersetzen.

Worauf sollte während der Erholungsphase nach einer Glaukomoperation geachtet werden?

Glaukomoperationen sind keine Eingriffe wie Kataraktoperationen, bei denen der Patient bereits am nächsten Tag wieder klar sieht und sofort in seinen normalen Alltag zurückkehren kann. Aufgrund der besonderen Natur dieser Eingriffe endet die Operation zwar im Operationssaal, die eigentliche Heilung des Patienten und die Einstellung des Augeninnendrucks werden jedoch über Wochen hinweg im Rahmen ambulanter Kontrollen fortgeführt. Aus diesem Grund beschreiben Ärzte diese Phase häufig als ein „Gleichgewicht auf Messers Schneide“ oder als einen Prozess, der dem Stimmen einer Gitarrensaite ähnelt. Patienten sollten während dieses dynamischen Verlaufs geduldig sein, häufig zu Kontrolluntersuchungen kommen und sich nicht durch vorübergehende Schwankungen ihres Sehvermögens beunruhigen lassen.

In der frühen Phase nach der Operation, also in den ersten Wochen, gehört ein zu starkes Absinken des Augeninnendrucks unter den gewünschten Wert zu den häufigsten Situationen (Hypotonie). Wenn der Druck zu stark absinkt, kann sich der vordere Bereich des Auges abflachen und es kann vorübergehend zu verschwommenem Sehen kommen. In solchen Fällen versucht der Augenarzt, die Situation mithilfe spezieller Augentropfen oder durch das Einsetzen von Linsen, die einen leichten Druck auf das Auge ausüben, unter Kontrolle zu bringen. In einem anderen Szenario kann der Augeninnendruck in den ersten Tagen erhöht bleiben, weil die angelegten Nähte zu fest sitzen oder sich im Operationsgebiet kleine Blutgerinnsel gebildet haben. Auch dies ist keine unerwartete Situation. Der Arzt kann das Auge des Patienten ambulant unter dem Mikroskop leicht massieren, um den Abfluss zu verstärken, oder mithilfe eines speziellen Lasers einige der während der Operation gesetzten Nähte durchtrennen (Suturolyse), um den Flüssigkeitsabfluss zu erleichtern. Diese kleinen Eingriffe sind völlig schmerzfrei und ein natürlicher Bestandteil des Heilungsprozesses.

Die wichtigste Schwierigkeit, die in den folgenden Monaten oder Jahren auftreten kann, ist der bereits erwähnte Wundheilungsmechanismus des Körpers. Der durch die Operation geschaffene Abflussweg kann vom Körper als Bedrohung wahrgenommen und mit dickem Narbengewebe (Fibrose) verschlossen werden. Wenn dadurch die Flüssigkeitsaufnahme gestoppt wird, steigt der Augeninnendruck erneut an. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Operation vollständig fehlgeschlagen ist. Mit einem sehr kurzen ambulanten Eingriff, dem sogenannten Needling, kann dieses Narbengewebe mithilfe einer sehr feinen Nadel gelöst und der blockierte Kanal erneut geöffnet werden. Eine weitere langfristige Möglichkeit ist eine beschleunigte Kataraktentwicklung infolge der eingesetzten Medikamente oder der durch den Eingriff verursachten Veränderungen des intraokularen Gleichgewichts. Dies kommt relativ häufig vor und kann problemlos durch eine einfache Kataraktoperation behandelt werden. Die größte Aufmerksamkeit sollte jedoch Infektionen gelten. Das neu geschaffene dünnwandige Drainagesystem kann eine potenzielle Eintrittspforte für Bakterien darstellen. Da dieses Risiko auch noch Jahre nach der Operation bestehen kann, müssen Patienten besonders auf die Augenhygiene achten.

Zu den Symptomen, bei denen Patienten nach der Operation dringend ihren Arzt aufsuchen sollten, gehören:

• Plötzlich auftretendes verschwommenes Sehen
• Starke Augenschmerzen
• Zunehmende Rötung des Auges
• Starke Lichtempfindlichkeit
• Schwellung um das Auge

Auch im Alltag nach der Operation ist es für den Heilungsprozess entscheidend, bestimmte Einschränkungen zu beachten. Besonders im ersten Monat sollten schwere Gegenstände nicht gehoben, das Auge niemals gerieben, starkes Pressen oder heftige Hustenanfälle vermieden und beim Schlafen nicht auf dem operierten Auge gelegen werden. Diese Maßnahmen tragen wesentlich dazu bei, dass sich der Flüssigkeitsabfluss stabil und gesund einpendelt. Ebenso wichtig ist es, Umgebungen mit erhöhtem Infektionsrisiko wie Schwimmbäder, das Meer oder Dampfbäder zu meiden und die vom Arzt verordneten Augentropfen exakt zu den vorgeschriebenen Zeiten anzuwenden. Dies sind die besten Möglichkeiten, das Auge in dieser Phase zu schützen.