Glokom Ameliyatı

Glokom ameliyatı halk arasında göz tansiyonu olarak bilinen rahatsızlıkta, göz içindeki aşırı sıvı basıncını güvenli seviyelere düşürerek görme sinirindeki kalıcı hasarı durdurmayı sağlayan hassas bir mikro cerrahi işlemdir. Gözün içinde sürekli üretilen ancak dirençle karşılaştığı için doğal yollarla dışarı atılamayan sıvının tahliyesi amacıyla yeni ve kontrollü drenaj kanalları oluşturulur. İlaç tedavilerinin yetersiz kaldığı aşamada devreye giren bu operasyon mevcut görme kapasitesini ömür boyu koruma altına alan en güçlü tedavi adımıdır. Göz içi sıvı dinamiğini kalıcı olarak yeniden dengeleyen bu müdahale, sinsi ilerleyen görme kaybı riskini ortadan kaldırır.

Glokom Ameliyatı Hangi Durumlarda Gündeme Gelir?

Glokom, genellikle hiçbir ağrı veya belirti vermeden yıllarca sinsice ilerleyebilen bir hastalıktır. Hastalar çoğunlukla çevresel görmelerinde başlayan daralmayı ancak hastalık çok ileri aşamalara geldiğinde, adeta bir borunun içinden bakıyormuş gibi hissettiklerinde fark edebilirler. Bu sebeple tanı konulduktan sonra hekimlerin ilk adımı, o hasta için “hedef göz içi basıncı” denilen özel bir tansiyon aralığı belirlemektir. Bu değer; hastanın yaşına, hastalığın şiddetine ve sinirdeki hasarın derecesine göre kişiden kişiye farklılık gösterir. Tedavi serüveni çoğunlukla topikal medikal tedavi dediğimiz göz damlaları ile başlar. Ancak bu damlalar her zaman beklenen etkiyi göstermeyebilir.

Damla tedavisine yanıt alınamayan, birden fazla damla kullanılmasına rağmen tansiyonun o hedeflenen güvenli sınırın altına inmediği durumlarda ameliyat fikri şekillenmeye başlar. Bazen tansiyon rakamsal olarak normal sınırlarda gibi görünse de yapılan detaylı optik koherens tomografi (OCT) veya görme alanı testlerinde sinir liflerindeki incelmenin ve görme kaybının devam ettiği saptanabilir. Bu durum o anki tansiyon seviyesinin o göz için hala çok yüksek olduğunu gösterir ve cerrahiyi zorunlu kılabilir. Ayrıca glokom damlaları oldukça güçlü ilaçlardır ve uzun yıllar kullanıldıklarında göz yüzeyinde ciddi tahribata yol açabilirler. Gözlerde sürekli kanlanma, şiddetli batma, kuruluk, alerjik reaksiyonlar veya hastanın fiziksel kısıtlılıklar nedeniyle damlalarını düzenli damlatamaması gibi günlük yaşamı derinden etkileyen faktörler de cerrahiye yönelmenin haklı gerekçelerindendir. Bazı özel durumlarda, hasta ilk muayene olduğunda hastalık zaten çok ileri bir evredeyse, zaman kaybetmemek ve elde kalan az miktardaki görme yetisini riske atmamak için damla süreci kısa tutularak doğrudan ameliyata karar verilebilir.

Cerrahi müdahale kararının alınmasında rol oynayan temel faktörler şunlardır:

• Göz tansiyonunun düşürülememesi
• Görme alanı kaybının ilerlemesi
• Göz damlalarına alerji gelişmesi
• İlaçların düzenli kullanılamaması
• Görme sinirinde zayıflama saptanması

Bu faktörlerden biri veya birkaçı bir araya geldiğinde, hastanın durumuna en uygun cerrahi yöntemin seçilmesi için detaylı anatomik incelemelere başlanır. Hekim, gonyoskopi adı verilen özel bir mercekle gözün içindeki sıvı boşaltım kanallarının yapısını, açısını ve herhangi bir yapışıklık olup olmadığını titizlikle değerlendirerek ameliyat planını şekillendirir.

Klasik Glokom Ameliyatı Yöntemleri Nelerdir?

Glokom cerrahisi dendiğinde uzun yıllardır tıbbi pratiğin temelini oluşturan ve genellikle en güçlü tansiyon düşürücü etkiye sahip olan yöntemler klasik filtre edici ameliyatlardır. Bu yöntemlerin başında “Trabekülektomi” gelir. Trabekülektomi, gözün içinde sıkışıp kalan sıvının dışarı çıkabilmesi için gözün duvarında yapay ve kontrollü bir sızıntı kanalı oluşturma işlemidir. Ameliyat, genellikle üst göz kapağının altında kalan bölgeden yapılır. Bunun nedeni, üst göz kapağının bu hassas bölgeyi dış etkenlerden, tozlardan ve enfeksiyonlardan koruyan doğal bir kalkan görevi görmesidir. İşlem sırasında gözün beyaz kısmından (sklera) ince bir kapakçık kaldırılır ve sıvının dışarı süzülmesi için mikroskobik bir tünel açılır.

Bu ameliyatın en ince noktası, sıvının ne çok hızlı ne de çok yavaş boşalmasını sağlamaktır. Sıvı çok hızlı boşalırsa gözün içi bir balon gibi sönebilir, çok yavaş boşalırsa tansiyon düşmez. Bu dengeyi sağlamak için kaldırılan o ince kapakçık özel dikişlerle yeniden dikilir. Gözden süzülen sıvı, gözün en dış zarı olan konjonktivanın altında toplanarak bir su kabarcığı (bleb) oluşturur ve buradan kılcal damarlar vasıtasıyla emilerek vücuda karışır. İnsan vücudu doğal olarak açılan her yarayı iyileştirme eğilimindedir. Vücudun bu savunma mekanizması, oluşturulan bu yeni tahliye kanalını zamanla kapatıp tıkayabilir. Bunu engellemek için ameliyat sırasında yara iyileşmesini yavaşlatan bazı özel ilaçlar (antimetabolitler) kullanılarak, kanalın uzun yıllar boyunca açık kalması hedeflenir.

Klasik yaklaşımların bir diğer önemli bacağı ise tüp şant (glokom drenaj cihazları) ameliyatlarıdır. Bu yöntem genellikle daha önce trabekülektomi ameliyatı olmuş ancak vücudun iyileşme tepkisi nedeniyle kanalı tıkanmış hastalarda, diyabete bağlı gelişen zorlu glokom türlerinde veya gözünde yoğun iltihap (üveit) bulunan olgularda tercih edilir. Bu işlemde, gözün arka kısmına, kasların arasına küçük bir silikon plaka yerleştirilir. Bu plakadan çıkan çok ince bir silikon boru (tüp) gözün içindeki sıvı dolu ön boşluğa uzatılır. Göz içindeki fazla sıvı, bu tüpün içinden geçerek gözün arkasındaki plakaya ulaşır ve orada vücut tarafından emilir. Bu tüplerin bazılarında, göz tansiyonu belli bir seviyenin altına düştüğünde kapanan, yükseldiğinde ise açılan akıllı valf mekanizmaları bulunur. Bu mekanizma, ameliyat sonrası erken dönemde göz tansiyonunun istenmeyen seviyelere inmesini engellemeye yardımcı olur.

Geleneksel yaklaşımlarda kullanılan başlıca cerrahi teknikler şunlardır:

• Trabekülektomi
• Derin sklerektomi
• Kanaloplasti
• Tüp şant implantları
• Valfli drenaj cihazları

Derin sklerektomi ve kanaloplasti gibi yöntemler ise gözün ön kamarasına girilmeden, sadece dış duvar inceltilerek sıvının ince bir zardan sızmasının sağlandığı yöntemlerdir. Bu teknikler, gözün aniden sönmesi riskini azalttıkları için oldukça güvenlidirler, ancak tansiyonu düşürme güçleri bazen standart trabekülektomi kadar belirgin olmayabilir.

Yeni Nesil ve Lazerli Glokom Ameliyatı Seçenekleri Nelerdir?

Tıp teknolojisindeki hızlı ilerlemeler, glokom cerrahisinde hastalar için çok daha konforlu, iyileşme süreci çok daha kısa ve komplikasyon ihtimali oldukça düşük yeni alternatifler doğurmuştur. Bu yeniliklerin başında Minimal İnvaziv Glokom Cerrahisi (kısaca MIGS) gelir. MIGS konseptinin temel felsefesi, gözün dış dokusunda büyük kesiler yapmak veya doğal yapıyı bozmak yerine, mikroskobik aletlerle doğrudan gözün içinden çalışarak tıkanmış olan doğal boşaltım sistemini yeniden canlandırmaktır. Bu ameliyatlar çoğunlukla gözün saydam tabakası olan korneadan açılan ve dikiş gerektirmeyen milimetrik kesilerle gerçekleştirilir. Özellikle başlangıç veya orta seviyedeki glokom hastaları için tasarlanmış olan bu işlemler, katarakt ameliyatı ile aynı anda yapılabildikleri için büyük bir avantaj sunar.

MIGS yöntemlerinden birinde, titanyumdan üretilmiş, bir pirinç tanesinden bile çok daha küçük boyuttaki mikro-stentler (örneğin iStent gibi cihazlar) kullanılır. Bu minik borucuklar, gözün içindeki sıvının boşaldığı tıkalı ağın tam üzerine yerleştirilir. Böylece sıvı, tıkanıklığı bir nevi “baypas” ederek doğrudan tahliye kanalına yönlendirilir. Bir diğer yöntem olan GATT prosedüründe ise özel bir mikro-kateter veya incecik bir iplik yardımıyla gözün 360 derecelik kanalının içine girilir ve bu kanal içeriden çepeçevre açılarak sıvının doğasına uygun, fizyolojik bir akış sağlanır. MIGS prosedürlerinin en güzel tarafı, gözün dış zarını (konjonktiva) tamamen korumalarıdır. Bu durum hastanın yıllar sonra hastalığının ilerlemesi halinde klasik trabekülektomi ameliyatı olabilmesi için tüm yolların açık kalmasını sağlar.

Bu yenilikçi teknolojilerin yanında, sıvının üretimini azaltmaya yönelik lazer tedavileri de ciddi bir dönüşüm geçirmiştir. Eskiden uygulanan lazer yöntemleri, gözdeki sıvı üreten hücreleri ısı yoluyla kalıcı olarak tahrip ettiği için genellikle sadece diğer tüm umutların tükendiği, çok ilerlemiş ve ağrılı vakalarda uygulanırdı. Ancak günümüzde “Mikropuls Lazer” teknolojisi bu algıyı değiştirmiştir. Mikropuls teknolojisinde lazer enerjisi sürekli olarak verilmez; saniyenin milyonda biri kadar kısa sürelerde atışlar yapılarak dokunun arada soğumasına fırsat tanınır. Bu sayede doku yanmaz veya ölmez, sadece sarsılarak sıvı üretimini makul bir seviyeye indirmesi sağlanır. Yan etkilerin çok az olması nedeniyle bu yöntem artık daha erken evre glokomlarda da güvenilir bir alternatif olarak sunulabilmektedir.

Yeni nesil ve daha az girişimsel olan ameliyat türleri aşağıdaki gibidir:

• Mikro-baypas stentleri
• GATT prosedürü
• XEN jel implantı
• Transskleral diyot lazer
• Mikropuls lazer tedavisi

Burada bahsedilen XEN jel implantı da ilgi çekici bir diğer yeniliktir. Gözün içinden dışına doğru yerleştirilen, bir saç telinden bile ince olan esnek ve su tutucu (hidrofilik) bir tüptür. Tıpkı klasik ameliyatlarda olduğu gibi sıvının göz dışına süzülmesini sağlar ama bunu gözün dışını kesmeden, sadece içeriden yerleştirilerek yapar. Bu yöntemler hastaların damla bağımlılığını azaltmada ve yaşam konforlarını artırmada büyük rol oynar, ancak ileri derecede glokomu olan ve çok düşük göz tansiyonu hedeflenen hastalarda klasik ameliyatların yerini tam anlamıyla tutamayabilirler.

Glokom Ameliyatı Sonrası İyileşme Sürecinde Nelere Dikkat Edilmelidir?

Glokom ameliyatları, katarakt ameliyatı gibi hastanın ertesi gün net bir görüşe kavuşup normal hayatına hemen döndüğü işlemler değildir. Bu ameliyatların doğası gereği, cerrahi işlem ameliyathanede biter ancak hastanın gerçek iyileşme ve göz tansiyonunun ayarlanma süreci poliklinik şartlarında haftalarca devam eder. Doktorların bu dönemi “bıçak sırtı bir denge” veya bir gitar telinin akort edilmesi süreci olarak tanımlamaları bu yüzdendir. Hastaların bu dinamik süreçte sabırlı olmaları, sık sık kontrollere gelmeleri ve görüşlerinde oluşabilecek geçici dalgalanmalardan endişe duymamaları beklenir.

Ameliyat sonrası erken dönemde, yani ilk birkaç haftada en sık karşılaşılan durumlardan biri göz tansiyonunun istenilen seviyenin çok altına düşmesidir (hipotoni). Tansiyon çok düştüğünde, gözün ön kısmı sığlaşabilir ve geçici görme bulanıklıkları yaşanabilir. Bu tür durumlarda göz doktoru, bazı özel damlalar başlayarak veya hastanın gözüne hafifçe baskı yapan lensler yerleştirerek durumu kontrol altına almayı hedefler. Diğer bir senaryoda ise, atılan dikişlerin çok sıkı olması veya ameliyat bölgesinde oluşan küçük kan pıhtıları nedeniyle göz tansiyonu ilk günlerde yüksek seyredebilir. Bu da beklenmeyen bir durum değildir. Hekim, mikroskop altında poliklinikte hastanın gözüne hafif bir masaj yaparak bu sızıntıyı artırabilir veya özel bir lazer yardımıyla ameliyat sırasında konulmuş olan bazı dikişleri keserek (sütürolizis) sıvının çıkış yolunu gevşetebilir. Bu küçük müdahaleler tamamen acısızdır ve iyileşme sürecinin doğal bir parçasıdır.

İlerleyen aylarda veya yıllarda karşılaşılabilecek en temel zorluk ise, vücudun daha önce bahsedilen yara iyileştirme mekanizmasıdır. Ameliyatla açılan yol, vücut tarafından bir tehdit olarak algılanıp kalın bir yara dokusu (fibrozis) ile örtülebilir. Bu durum sıvının emilimini durdurduğunda tansiyon yeniden yükselir. Fakat bu ameliyatın tamamen başarısız olduğu anlamına gelmez. İğneleme (needling) adı verilen çok kısa bir poliklinik müdahalesiyle, çok ince bir iğne kullanılarak bu iyileşme dokusu sıyrılabilir ve tıkalı kanal yeniden açılabilir. Uzun vadeli bir diğer ihtimal ise, kullanılan ilaçlar veya ameliyatın göz içi dengelerinde yarattığı değişimler nedeniyle katarakt gelişiminin hızlanmasıdır. Bu durum oldukça yaygındır ve basit bir katarakt ameliyatı ile rahatlıkla çözüme kavuşturulabilir. En çok dikkat edilmesi gereken konu ise enfeksiyondur. Yeni oluşturulan ince zarlı boşaltım sistemi, bakteriler için potansiyel bir geçiş kapısı olabilir. Bu risk ameliyattan yıllar sonra bile devam ettiği için hastaların göz hijyenlerine çok dikkat etmeleri gerekir.

Ameliyat sonrasında hastaların acilen doktorlarına başvurmasını gerektiren belirtiler şunlardır:

• Ani görme bulanıklığı
• Şiddetli göz ağrısı
• Gözde artan kızarıklık
• Işığa karşı aşırı hassasiyet
• Göz çevresinde şişlik

Hastaların ameliyat sonrası günlük yaşantılarında da bazı kısıtlamalara dikkat etmeleri iyileşme süreci için kritik önem taşır. Özellikle ilk bir ay boyunca ağır eşyalar kaldırmamak, gözü asla ovuşturmamak, ıkınma veya ağır öksürük krizlerinden kaçınmak ve uyurken ameliyatlı gözün üzerine yatmamak sıvı akışının sağlıklı bir şekilde oturmasına büyük katkı sağlar. Havuz, deniz veya hamam gibi enfeksiyon riski yüksek ortamlardan uzak durulması, doktorun verdiği damlaların saatlerine harfiyen uyulması, bu süreçte gözü korumanın en iyi yollarıdır.